■ 田 耕 吉訓(xùn)明 焦衛(wèi)平 張樹雷 王 瑩 馬 春 鄭向君

就診流程改革的研究中，無論是基于六西格瑪(6σ)還是業(yè)務(wù)流程再造（BPR）理論,其目的都是獲得流程的顯著改進(jìn)，以滿足顧客目前對質(zhì)量、速度、服務(wù)等方面的要求。各級衛(wèi)生部門一直以來都將醫(yī)療質(zhì)量視為重中之重，相對忽視了服務(wù)和速度。隨著社會的發(fā)展，服務(wù)已被逐漸重視，但速度卻仍未受到足夠的關(guān)注。

在衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)尤其是大型綜合醫(yī)院，醫(yī)療資源的稀缺性已然不可避免，只有提高現(xiàn)有資源的生產(chǎn)速度即醫(yī)院產(chǎn)能才能提供更多更好的服務(wù)。醫(yī)院的產(chǎn)能，可以視為臨床科室在某個(gè)時(shí)間段所接待顧客的數(shù)量。但醫(yī)療行業(yè)中服務(wù)能力的測算受到許多問題的制約，因醫(yī)療服務(wù)能力對于時(shí)間和場所有很強(qiáng)的依賴性，服務(wù)需求的不確定對服務(wù)能力的影響很大，并且服務(wù)能力的利用率直接影響服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院管理者更需要清楚的了解所屬人員和設(shè)備組合后的生產(chǎn)服務(wù)能力，本文探討合理的評估服務(wù)能力的研究辦法并進(jìn)行相關(guān)調(diào)查嘗試。

圖1 宣武醫(yī)院流程影響因素

1 首先要確定就診流程瓶頸和潛在原因間的關(guān)系

應(yīng)把門診醫(yī)療服務(wù)提供過程中有限的人員、設(shè)備、物料以及其他影響產(chǎn)能的約束條件盡可能的考慮進(jìn)來，可參考Goldratt的約束理論（TOC）建立最優(yōu)化產(chǎn)能計(jì)劃。該理論的基礎(chǔ)思想是在每個(gè)系統(tǒng)中都有一處或幾處約束環(huán)節(jié)，而整個(gè)系統(tǒng)的績效就是由其中一個(gè)最薄弱環(huán)節(jié)所決定的，瓶頸環(huán)節(jié)的資源損失一小時(shí)即整個(gè)系統(tǒng)損失一小時(shí)。要了解系統(tǒng)的產(chǎn)能，確定系統(tǒng)的約束條件，只有先找到約束條件或最薄弱的環(huán)節(jié)，才可能進(jìn)行改進(jìn)。

六西格瑪分析工具中，常用魚骨圖進(jìn)行系統(tǒng)分析,定性地說明各種影響因素與最終問題之間的因果關(guān)系。依據(jù)本課題組進(jìn)行的滿意度調(diào)查問卷、患者就診流程跟蹤等調(diào)查獲得的因素列成圖1：

圖2 影響門診服務(wù)目標(biāo)的主要因素

表1 掛號室不同工作人員時(shí)間仿真 （單位：秒）

通過問卷調(diào)查和魚骨圖分析發(fā)現(xiàn)：醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)滿意度、時(shí)間花費(fèi)是患者最為關(guān)注的三個(gè)方面。而候診、收費(fèi)、取藥可能是瓶頸環(huán)節(jié)，課題組現(xiàn)場調(diào)查時(shí)將重點(diǎn)觀察包括以上環(huán)節(jié)的各流程時(shí)間、窗口數(shù)等具體情況。

2 現(xiàn)場抽樣觀察是評估醫(yī)院門診工作人員產(chǎn)能的可靠方法

醫(yī)療服務(wù)不同于那些可儲存?zhèn)溆玫奈镔|(zhì)產(chǎn)品，必須在有需求時(shí)立即兌現(xiàn)成相應(yīng)的服務(wù)，因而對醫(yī)療服務(wù)的觀察應(yīng)在服務(wù)提供現(xiàn)場進(jìn)行測算，而不能單純根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

但大型綜合醫(yī)院的門診工作涉及科室達(dá)數(shù)十個(gè)，難以做到所有科室的全面調(diào)查，而抽樣評價(jià)方法只需抽取適當(dāng)?shù)臉颖玖浚憧傻玫娇茖W(xué)的結(jié)論，值得在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的控制和檢查工作中推廣。

3 觀測門診就醫(yī)流程各環(huán)節(jié)醫(yī)療服務(wù)提供者工作時(shí)間

觀察醫(yī)療服務(wù)提供者的產(chǎn)能比較直觀有效的方法是觀察其工作時(shí)間，并觀察對應(yīng)的顧客數(shù)與本部門的窗口數(shù)。我們需要掌握：每個(gè)醫(yī)務(wù)人員的平均完工時(shí)間是多少？在涉及多個(gè)環(huán)節(jié)的就診流程中，前后環(huán)節(jié)的匹配程度是多少？因此就需要工作人員的服務(wù)時(shí)間數(shù)據(jù)。為收集這些數(shù)據(jù)，可選取具有代表性的工作時(shí)間段對醫(yī)務(wù)人員（或窗口）進(jìn)行單獨(dú)觀測。表1顯示的是預(yù)調(diào)查中觀察掛號室不同醫(yī)務(wù)人員工作時(shí)間的數(shù)據(jù)收集表格。

利用離散型排隊(duì)仿真理論，將每個(gè)人分為開始時(shí)間、服務(wù)時(shí)間、完工時(shí)間、患者的等待時(shí)間、空閑時(shí)間。對A的工作進(jìn)行了127次觀測，對B進(jìn)行了112次，我們可以得出，掛號處每次服務(wù)的平均工作時(shí)間是45秒，A的利用率為88.7%，B的利用率為78.2%。

實(shí)際情況中要么人力有限，要么機(jī)器是有限的。通過測算可以做到盡力提前，盡力縮短準(zhǔn)備時(shí)間，盡量提高人力或機(jī)器的利用率。

4 實(shí)施現(xiàn)場調(diào)查

在以上理論的基礎(chǔ)上，我們進(jìn)行了現(xiàn)場調(diào)查。

4.1 采集并深度分析HIS數(shù)據(jù)

采集醫(yī)院2006～2009年門診工作量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析不同臨床科室和相應(yīng)檢查科室的工作量，運(yùn)用相應(yīng)統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)特點(diǎn)。按照工作量高低分為超負(fù)荷工作、工作量飽和、工作量不飽和3類，從中選擇有代表性的3～5個(gè)臨床科室和1～3個(gè)檢查科室，另加掛號處、門診藥房、收費(fèi)處等。最終確定現(xiàn)場監(jiān)測目標(biāo)科室為：門診掛號、收費(fèi)、藥房、換藥室、心電圖、神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、外科、眼科。

4.2 調(diào)查方法

派調(diào)查員用秒表記錄目標(biāo)科室每日自上班時(shí)間起至下班時(shí)間內(nèi)隨機(jī)窗口候診人數(shù)、每位患者等候時(shí)間、服務(wù)工作開始時(shí)間、服務(wù)時(shí)間、完成時(shí)間（以患者進(jìn)入診室為時(shí)間起點(diǎn)，以患者離開診室為時(shí)間結(jié)束點(diǎn)），并假設(shè)各診室只允許一名患者進(jìn)入診室接受診治。

運(yùn)動可刺激生長激素分泌，青少年經(jīng)常從事體育運(yùn)動，能促進(jìn)骨生長，使骨骼變長，橫徑變粗，骨密度增加，使遺傳潛力得到最大限度的發(fā)揮。有研究顯示運(yùn)經(jīng)常運(yùn)動的青少年要比不運(yùn)動的青少年平均高2～3厘米。

統(tǒng)計(jì)未完成整個(gè)就診流程人群（如僅就診、僅進(jìn)行相應(yīng)檢查、僅取藥等）與完成整個(gè)就診流程人群（就診、檢查、取藥或治療均進(jìn)行）的不同比例。

選定監(jiān)測開始時(shí)，每診室排隊(duì)等候的最后一個(gè)患者為目標(biāo)點(diǎn)。登記該患者前面等候患者數(shù)量，記錄每位患者進(jìn)出診室時(shí)間及目標(biāo)患者全部候診時(shí)間及候診階段分診護(hù)士所進(jìn)行的工作。

另在HIS數(shù)據(jù)中調(diào)查一天內(nèi)不同時(shí)間段，掛號，收費(fèi)，檢查，取藥等不同部門、不同窗口人員數(shù)量，找出累加人員最多的時(shí)間點(diǎn)，從而可以分析出不同時(shí)間點(diǎn)滯留病人數(shù)量。

對以上全部采集數(shù)據(jù)結(jié)合當(dāng)日目標(biāo)科室HIS記錄，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)分析。

4.3 調(diào)查結(jié)果

4.3.1 一般情況。 9個(gè)目標(biāo)科室共觀測5383人次，其中掛號2142人次、取藥1270人次、眼科214人次、外科183人次、收費(fèi)863人次、心電圖264人次、心內(nèi)科186人次、神經(jīng)內(nèi)科261人次。

4.3.2 各科室服務(wù)能力統(tǒng)計(jì)結(jié)果與分析。以二層劃價(jià)收費(fèi)窗口為例，上午患者平均排隊(duì)時(shí)間和在窗口前逗留時(shí)間隨著服務(wù)臺數(shù)的增加而減少。多于4個(gè)服務(wù)臺時(shí)，平均排隊(duì)時(shí)間和窗口前逗留時(shí)間減少的幅度明顯趨緩；少于4個(gè)服務(wù)臺時(shí)則迅速增加。當(dāng)服務(wù)臺少于3個(gè)時(shí)，顧客的平均排隊(duì)等待時(shí)間和窗口前逗留時(shí)間，理論上可能無限長,（詳見圖3）。

依據(jù)醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)，目前宣武醫(yī)院平均每天接待患者5500人次左右。而目前宣武醫(yī)院有建卡窗口5個(gè)、掛號窗口8個(gè)、收費(fèi)窗口24個(gè)、取藥窗口12個(gè)（其中中藥窗口4個(gè)，在二層、西藥窗口8個(gè)，在一層）。綜合現(xiàn)場監(jiān)測數(shù)據(jù)結(jié)合HIS系統(tǒng)我們可以對接待容量進(jìn)行測算（見表2）。

從表2可以看出，宣武醫(yī)院在掛號、收費(fèi)、取藥3個(gè)環(huán)節(jié)的總接待容量基本上都能夠滿足需要，甚至有些環(huán)節(jié)的接待容量有所冗余。

之所以仍存在排隊(duì)現(xiàn)象，主要和患者在各個(gè)時(shí)段分布不均有關(guān)系。以掛號為例，高峰時(shí)段（8:00-9:00）的接待量是低谷時(shí)段(11:00-12:00)的6倍多，交費(fèi)、取藥環(huán)節(jié)的高峰和低谷之間差距更大（見圖3）。高峰時(shí)段的存在給宣武醫(yī)院的門診服務(wù)造成了瞬時(shí)壓力，這種瞬時(shí)壓力超過了其瞬時(shí)承受能力。一般認(rèn)為，減小波動，就能提升質(zhì)量。解決這種瞬時(shí)壓力，可以從疏導(dǎo)高峰時(shí)段人流量和增加服務(wù)量兩個(gè)角度探索方案。

5 討論與建議

5.1 建議

因每個(gè)時(shí)間段患者的需求不同，高峰時(shí)則需要更多的工作人員。應(yīng)根據(jù)需求變化調(diào)整，測算某時(shí)間段實(shí)際需要的工作人員數(shù)與現(xiàn)場已存在的人員數(shù)。按照第一小時(shí)原則安排人手，以醫(yī)院8小時(shí)工作制為例，早上8:00-9:00這第一個(gè)小時(shí)指派的工作人員數(shù)與該時(shí)段需要的人數(shù)相等，接下來的時(shí)段，根據(jù)該時(shí)間段的需求增補(bǔ)人員。根據(jù)對既往就診規(guī)律的分析，即可了解每天不同時(shí)間段的患者人數(shù)流量。據(jù)此安排相應(yīng)的工作人員，并設(shè)計(jì)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和優(yōu)先原則，避免人力的浪費(fèi)，合理利用資源和最大限度滿足需求。

5.2 對目標(biāo)科室服務(wù)能力的測算方法的意義

對門診業(yè)務(wù)流程進(jìn)行重組，改善門診服務(wù)，必須做好門診服務(wù)能力規(guī)劃，合理配置門診服務(wù)各類醫(yī)療資源 。而服務(wù)能力嚴(yán)重影響著服務(wù)質(zhì)量以及運(yùn)營成本,是醫(yī)院服務(wù)運(yùn)作管理研究的重要內(nèi)容，那么服務(wù)能力的測算則是一切改進(jìn)的起點(diǎn)，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院管理者足夠的重視。

圖3 劃價(jià)收費(fèi)窗口不同服務(wù)臺時(shí)段服務(wù)強(qiáng)度空閑概率及顧客等待的概率

表2 宣武醫(yī)院門診主要環(huán)節(jié)接待容量測算

圖4 宣武醫(yī)院就醫(yī)環(huán)節(jié)人數(shù)流量走勢

從患者角度和第三方角度觀察就診的全部流程，可以認(rèn)為是從醫(yī)院的外部視角來研究，缺乏醫(yī)院的內(nèi)部視角即對科室的具體排隊(duì)時(shí)間及操作時(shí)間、窗口數(shù)、隊(duì)長等資料的數(shù)據(jù)，課題組設(shè)計(jì)針對具有代表性的目標(biāo)科室工作現(xiàn)場監(jiān)測工作時(shí)間等數(shù)據(jù)以測算服務(wù)能力，能夠拓寬并加深就診流程和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的觀察視角，對于就診流程的改進(jìn)和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量都有一定的現(xiàn)實(shí)意義。

[1]Richard B.Chase,F. Robert Jacobs,Nicholas.Aquilano. Operations Management for Competitive Advantage[M].America McGraw-Hill 11th Edition.2005.12

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