■ 繆 滔褚江洪王賽君朱玲鳳陳海嘯

六西格瑪管理降低門(mén)診靜脈輸液滴速缺陷的實(shí)踐

■ 繆 滔①褚江洪①王賽君①朱玲鳳①陳海嘯①

六西格瑪管理 門(mén)診 輸液滴速

運(yùn)用六西格瑪管理體系對(duì)門(mén)診患者靜脈輸液滴速缺陷進(jìn)行定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制，使門(mén)診患者靜脈輸液滴速缺陷率從39.6%降至12.9%，六西格瑪值(Z值)從1.76提高至2.63，從而達(dá)到預(yù)防輸液反應(yīng)，保障門(mén)診患者輸液安全的目的。

Author’s address：Zhejiang Provincial Taizhou Hospital, No.150, Ximen Street, Gucheng Road, Linhai, 317000, Zhejiang Province, PRC

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)《2009年患者安全目標(biāo)》的第二個(gè)目標(biāo)“提高用藥安全”中明確要求：控制靜脈輸注流速、預(yù)防輸液反應(yīng)。2008年1～12月份我院護(hù)理質(zhì)量評(píng)估結(jié)果顯示門(mén)診患者靜脈輸液滴速平均缺陷率達(dá)25%，存在用藥安全隱患。雖然我院對(duì)控制輸液滴速已經(jīng)采取了如制定輸液操作規(guī)范、每月護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控、檢查結(jié)果與個(gè)人和科室考評(píng)掛鉤等措施，但改進(jìn)效果并不顯著，質(zhì)量波動(dòng)大。2009年，我們以六西格瑪作為質(zhì)量管理工具來(lái)降低門(mén)診患者靜脈輸液滴速缺陷，取得滿意效果。

1 項(xiàng)目實(shí)施背景

六西格瑪管理正是通過(guò)嚴(yán)格的項(xiàng)目策劃和定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制五步法，實(shí)現(xiàn)以質(zhì)量創(chuàng)效益的質(zhì)量管理方法。其核心是以事實(shí)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，尋找分析缺陷發(fā)生的根本原因并予以處理，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)的目的[1]。我院自2001年底成為GE公司國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)首家六西格瑪培訓(xùn)基地和樣板醫(yī)院以來(lái)[2]，已成功完成200余個(gè)醫(yī)院管理改進(jìn)項(xiàng)目，醫(yī)院文化和員工思維方式的改變以及領(lǐng)導(dǎo)層的重視，成為六西格瑪項(xiàng)目在我院順利開(kāi)展的強(qiáng)有力保障。

2 內(nèi)容與方法

采用六西格瑪定義、測(cè)量、分析、改進(jìn)、控制五步法，對(duì)門(mén)診患者靜脈輸液流程中的質(zhì)量關(guān)鍵點(diǎn)及流程中的缺陷進(jìn)行識(shí)別，分析影響患者輸液滴速的關(guān)鍵因素，制定解決方案，并采取相應(yīng)措施進(jìn)行控制，對(duì)措施實(shí)施后的效果利用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析確定是否有顯著意義。項(xiàng)目數(shù)據(jù)全部采用Minitab軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 定義階段

成立項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)，界定項(xiàng)目范圍，明確項(xiàng)目的目標(biāo)是2009年10月底將門(mén)診靜脈輸液滴速缺陷率降至15%以內(nèi)。根據(jù)年齡、病情、藥物不同對(duì)滴速缺陷進(jìn)行定義，并做出框架流程圖：即配藥→穿刺或更換液體→調(diào)節(jié)滴速→宣教注意事項(xiàng)→觀察用藥后反應(yīng)。再對(duì)流程細(xì)化，進(jìn)一步明確配藥護(hù)士和穿刺護(hù)士不同的操作程序。本著群策群力的思想,召集項(xiàng)目組成員及輸液室相關(guān)工作人員，采用頭腦風(fēng)暴法，繪制魚(yú)骨圖，從人、機(jī)、法、料、環(huán)多方面找出可能影響輸液滴速的相關(guān)因子。

2.2 測(cè)量階段

根據(jù)流程圖及魚(yú)骨圖，設(shè)計(jì)專門(mén)的數(shù)據(jù)采集表，由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人選取2009年1月的一周時(shí)間（從周一至周日），每日分四個(gè)時(shí)間段分別隨機(jī)抽取正在靜脈輸液的患者10例（共280例），使用同一個(gè)秒表，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查每例患者輸液滴速以及可能影響輸液滴速的相關(guān)因子： （1）患者的一般情況，如年齡、性別；（2）患者輸液種類、時(shí)間和數(shù)量等；（3）護(hù)士工作量、工齡、操作方式和宣教方式等；（4）輸液針頭大小、輸液架高度等。

表1 輸液滴速過(guò)快潛在的失效模式和后果分析

表2 影響輸液滴速的各類原因與發(fā)生頻數(shù)

表3 門(mén)診注射室常用藥物使用速度參照表

表4 定時(shí)定量輸液滴速表

2.3 分析階段

將采集到的實(shí)際輸液滴速與缺陷定義進(jìn)行對(duì)照，判斷患者輸液滴速是否存在缺陷。通過(guò)MiniTab軟件得出結(jié)果，目前百萬(wàn)分之缺陷率為396429/1000000，流程能力Z值等于1.76，表明流程能力低下，需要改進(jìn)。

利用群策群力法，通過(guò)對(duì)輸液滴速過(guò)快潛在的失效模式和后果分析[3]，經(jīng)團(tuán)隊(duì)充分討論后確定各項(xiàng)起因的嚴(yán)重度（S）、頻度（O）和探測(cè)度（D）數(shù)值，量化出風(fēng)險(xiǎn)度（RPN=S×O×D）最高的原因分別是“護(hù)士調(diào)節(jié)滴速不符合要求”和“患者自己調(diào)快”，因此需重點(diǎn)關(guān)注對(duì)這兩項(xiàng)原因并采取相應(yīng)改進(jìn)措施。具體見(jiàn)表1。

再針對(duì)92例“護(hù)士調(diào)節(jié)滴速不符合要求”和34例 “患者自己調(diào)快”的缺陷進(jìn)一步分析護(hù)士和患者方面的原因，將各項(xiàng)原因發(fā)生的頻數(shù)按從大到小的順序排列，計(jì)算各自占總原因數(shù)的比例和累積比例。根據(jù)帕累托原則，通過(guò)加權(quán)排列圖識(shí)別出累積比例占總數(shù)80%左右的原因是需要關(guān)注和解決的關(guān)鍵原因。從表2可以看出護(hù)士方面的關(guān)鍵原因主要是不熟悉藥理知識(shí)、護(hù)士目測(cè)滴速、護(hù)士隨意調(diào)節(jié)（三者累積比例為80.4%）；患者方面的關(guān)鍵原因主要是不理解護(hù)士說(shuō)的“掛慢一點(diǎn)”的具體含義和認(rèn)為輸液滴速太慢沒(méi)必要（二者累積比例為76.6%）。

再對(duì)數(shù)據(jù)采集表中16項(xiàng)可能影響輸液滴速的相關(guān)因子分別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示影響輸液滴速的顯著因子有8項(xiàng)（P<0.05）：輸液針頭大小、輸液架高度、是否特殊藥物（指說(shuō)明書(shū)上對(duì)滴速有明確要求的藥物）、護(hù)士有無(wú)宣教等。而團(tuán)隊(duì)成員憑經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為影響輸液滴速的護(hù)士工作量和工齡、護(hù)士是否調(diào)節(jié)滴速、患者職業(yè)和文化程度等8項(xiàng)因子經(jīng)卡方檢驗(yàn)結(jié)果顯示為非顯著影響因子（P>0.05）。

2.4 改進(jìn)階段

2.4.1 針對(duì)護(hù)士方面的主因進(jìn)行改進(jìn)。（1）制定護(hù)士培訓(xùn)目標(biāo)和計(jì)劃并按計(jì)劃分階段提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平、將輸液操作各類流程和制度以圖文并茂的形式在門(mén)診輸液配劑室醒目地方張貼，便于護(hù)士學(xué)習(xí)。（2）指導(dǎo)護(hù)士在滴速調(diào)節(jié)時(shí)利用“調(diào)節(jié)輸液滴速的快捷方法”[4]達(dá)到簡(jiǎn)便快速調(diào)節(jié)滴速的目的，避免護(hù)士因工作忙而來(lái)不及調(diào)節(jié)滴速或隨意調(diào)節(jié)。同時(shí)為護(hù)士提供專用測(cè)速工具，避免護(hù)士目測(cè)滴速。（3）統(tǒng)一制作靜脈輸液滴速、時(shí)間查詢表，打印成雙面彩色卡片（規(guī)格10cm×15cm)后過(guò)塑而成，正面羅列了滴速有特殊要求的35種常用藥物和每種藥物要求輸注的滴速（見(jiàn)表3），反面參照張士青[5]制作的定時(shí)定量輸液滴速表以“輸液滴速換算表”（見(jiàn)表4）的形式羅列不同時(shí)間內(nèi)計(jì)劃輸入不同的液體量所應(yīng)保持的滴速，通過(guò)查詢表方便護(hù)士快速準(zhǔn)確查出每袋液體所應(yīng)保持的滴速（例如要求100ml液體輸注1h，查表得滴速應(yīng)為33滴/min），也可反查出不同滴速液體輸注時(shí)所需時(shí)間。既提高了工作效率，又避免護(hù)士根據(jù)想象隨意調(diào)節(jié)。

2.4.2 針對(duì)患者方面的主因進(jìn)行改進(jìn)。（1）改變宣教方式：改口頭宣教為口頭與書(shū)面宣教相結(jié)合的方式，輸液后向每位患者發(fā)放書(shū)面“溫馨提醒”，明確告知“掛慢”的具體時(shí)間要求和輸液過(guò)快的危害，通過(guò)“告知書(shū)”的形式使患者明了告知內(nèi)容，提高宣教效果。（2）增加巡視頻次：增排巡回班，工作職責(zé)要求15～30分鐘觀察每人滴速1次，發(fā)現(xiàn)滴速缺陷時(shí)及時(shí)調(diào)節(jié)。（3）集中輸液:將原先成人和小兒在不同樓層輸液調(diào)整為在同一輸液大廳分區(qū)管理，避免護(hù)士或患者因不愿中途轉(zhuǎn)移輸液地點(diǎn)而調(diào)快滴速。（4）提供叫餐服務(wù)：解決患者實(shí)際問(wèn)題。

2.4.3 防錯(cuò)設(shè)計(jì)。防錯(cuò)法是六西格瑪改進(jìn)控制階段的常用方法，指的是是一種在作業(yè)中采用自動(dòng)作用、報(bào)警、標(biāo)識(shí)等手段，使作業(yè)人員不特別注意也不會(huì)失誤的方法。如果能夠用防錯(cuò)法防治此類失誤的發(fā)生，則品質(zhì)水平會(huì)大幅度提高[6]。針對(duì)輸液針頭大小和輸液架高度是影響輸液滴速的顯著因素，分析認(rèn)為5.5號(hào)針頭管徑小于7號(hào)針頭，對(duì)輸液流速起到限制作用，重力影響使高輸液架(高于105cm)輸液流速明顯大于低輸液架(低于105cm)，故采取針對(duì)特殊藥物和老年患者統(tǒng)一使用5.5號(hào)針頭輸液器，并且固定輸液架高度為105cm（手工不能調(diào)節(jié)，特殊情況必須使用工具才能升高）的改進(jìn)措施。經(jīng)過(guò)輸液裝置的防呆設(shè)計(jì)后，即使未調(diào)節(jié)，液體的滴速也能限制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)。

2.4.4 流程改進(jìn)。（1）輸液細(xì)節(jié)流程改進(jìn)：將穿刺護(hù)士在穿刺前連接輸液器和液體，改為配藥護(hù)士配藥結(jié)束后即根據(jù)藥液性質(zhì)選擇輸液器與液體連接，避免穿刺護(hù)士在患者面前操作時(shí)可能在患者的要求下選擇7號(hào)針頭輸液器。（2）接班流程改進(jìn)：規(guī)定接班護(hù)士接班前先巡視患者再處理其他工作，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)交接班環(huán)節(jié)時(shí)患者隨意調(diào)節(jié)滴速現(xiàn)象。

2.5 效果監(jiān)控

改進(jìn)措施運(yùn)行3個(gè)月后，隨機(jī)抽取270例門(mén)診輸液患者進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。將改進(jìn)前后數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，缺陷率從1月份的39.6%下降到10月份的12.9%，下降26.7%，改進(jìn)后Z值上升到2.63，說(shuō)明改進(jìn)措施有效（改進(jìn)前后差異顯著，Χ2=30.65，P＜0.01）。改進(jìn)后1個(gè)月，我院實(shí)施了門(mén)診無(wú)線輸液管理系統(tǒng)，經(jīng)過(guò)條形碼掃描后，每袋液體輸注時(shí)間均在電腦終端清楚顯示，隨時(shí)可對(duì)每位患者液體的滴速進(jìn)行回顧檢查，結(jié)果顯示門(mén)診輸液滴速缺陷得到有效控制。

3 體會(huì)

將六西格瑪管理方法和工具導(dǎo)入臨床護(hù)理管理中，使我們從人、材料、方法等方面去分析找出產(chǎn)生問(wèn)題的根本原因，有效避免了“拍腦袋決策”。傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ秸J(rèn)為影響輸液滴速是由于護(hù)士工作量、護(hù)士工齡和責(zé)任心等原因，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析卻證實(shí)為非顯著因子。本課題利用群策群力法，通過(guò)對(duì)輸液滴速過(guò)快潛在的失效模式和后果分析對(duì)故障原因進(jìn)行量化，從而應(yīng)用系統(tǒng)分析及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)推斷，找到護(hù)士用藥知識(shí)缺乏、輸液流程和材料選擇等關(guān)鍵影響因素，在改進(jìn)階段采取針對(duì)性的系統(tǒng)改進(jìn)措施，重點(diǎn)放在向護(hù)士提供輔助工具、防錯(cuò)設(shè)計(jì)和流程改進(jìn)上，有效降低了門(mén)診患者輸液滴速缺陷，從而達(dá)到預(yù)防輸液反應(yīng)，提高患者滿意度，保障門(mén)診患者輸液安全的目的。

[1] 杜元太,趙艷燕,習(xí)俊,等.淺談六西格瑪方法及其在醫(yī)院中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志,2002,(18)10:624-625.

[2] 張琦,陳興寶.六西格瑪模式在醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004,(4):247.

[3] 施雁,阮華英，等.應(yīng)用6Sigma失效模式降低靜脈置管感染率[J].中華護(hù)理雜志.2006,(41)10:913-915.

[4] 史小花,馬麗琴.介紹一種調(diào)節(jié)輸液滴速的快捷方法[J].護(hù)理研究,2006,(20)1C:204.

[5] 張士青.定時(shí)定量輸液滴速表[J].中華護(hù)理雜志,1997,(32):62.

[6] 馬林,何楨.六西格瑪管理(第二版)[M].北京:中國(guó)人民大學(xué)出版社,2007,448.

Applying six sigma on reducing defects of outpatient intravenous infusion drip velocity

/MIAO Tao, CHU jianghong, WANG Saijun, et al//Chinese Hospitals.-2010,14(6)：63-65

six sigma management, outpatient, infusion drip velocity

Through applying six sigma management process(define, measure, analyze, improve, control) on the outpatient intravenous infusion drip velocity, the defect rate of intravenous infusion drip velocity was reduced from 39.6% to 12.9% and Z score increased from 1.76 to 2.63, which arrived the objectives of preventing transfusion reaction and ensuring outpatient transfusion safety.

2010-04-05](責(zé)任編輯 鄧雨珍)

①浙江省臺(tái)州醫(yī)院，317000 浙江省臨海市古城街道西門(mén)街150號(hào)

陳海嘯：浙江省臺(tái)州醫(yī)院院長(zhǎng)、主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師。

E-mail：chenhx@tzhospital.com