■ 宋 麗 范理宏

1 概述

1.1 臨床路徑提出背景及發(fā)展?fàn)顩r

早期的臨床醫(yī)療活動往往由每個(gè)醫(yī)生按照自己的診治思維及診療經(jīng)驗(yàn)對病人進(jìn)行診治，不同的醫(yī)生診治同一病人，診療費(fèi)用、效果往往不同。醫(yī)療費(fèi)用居高不下、醫(yī)療質(zhì)量隱患多、過度醫(yī)療普遍存在、醫(yī)療資源浪費(fèi)等難題是當(dāng)前醫(yī)療行業(yè)的顯著矛盾。因此，必須探求新的有效方法規(guī)范醫(yī)療行為、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療質(zhì)量。

通過實(shí)踐與研究，臨床路徑作為一種標(biāo)準(zhǔn)化的診療模式[1]被提出。臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，目的是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。

2009年衛(wèi)生部召開了臨床路徑管理啟動工作會議，頒布了100多種常見疾病的臨床路徑，成立了衛(wèi)生部臨床路徑技術(shù)審核專家委員會，對臨床路徑試點(diǎn)工作提供技術(shù)指導(dǎo)，旨在進(jìn)一步推動臨床路徑在我國醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)性應(yīng)用。

2008年我院已制訂了116個(gè)病種的臨床路徑，且已形成正式的路徑指南。臨床路徑覆蓋了全院70%以上的常見病種，并在臨床科室廣泛實(shí)施，效果顯著。但目前國內(nèi)對臨床路徑的應(yīng)用，多數(shù)局限于紙質(zhì)路徑管理的方式。

1.2 臨床路徑信息化建設(shè)實(shí)施背景

目前，在我國一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)，臨床路徑都僅僅作為一種概念被引入，并未完全貫通于整個(gè)醫(yī)療工作的實(shí)際流程中，尚未真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療信息的共享、醫(yī)患之間的互通以及治療流程的系統(tǒng)化。

隨著我院臨床路徑工作的深入，我們發(fā)現(xiàn)紙質(zhì)版臨床路徑管理方式，存在如下缺陷:（1）臨床路徑執(zhí)行不便。臨床路徑中所涉及到的診療活動項(xiàng)目繁多，對于每天需要接觸許多不同病種的醫(yī)生和護(hù)士來說，記住并管理這些每天必須進(jìn)行的項(xiàng)目，是一件非常困難的事 ；（2）路徑的執(zhí)行完全依靠醫(yī)師的自覺性，不能保證每個(gè)醫(yī)生都按照臨床路徑進(jìn)行診療，難以確保臨床路徑的較高執(zhí)行率；（3）對紙質(zhì)版臨床路徑執(zhí)行情況的督查耗時(shí)耗力，管理者需要去查閱終末病史對照臨床路徑指南，判斷診療行為是否按照臨床路徑進(jìn)行，并且這種督查只是患者出院后對診療行為的回顧性調(diào)查，監(jiān)管是滯后的，缺乏及時(shí)的監(jiān)管手段。難以保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全；（4）紙質(zhì)版臨床路徑缺少病種信息的集成和支持[2]，缺少系統(tǒng)收集和分析的知識庫，難以對路徑的執(zhí)行率、差異率、單病種指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)。

要解決這些問題，就需要將臨床路徑信息化、智能化，為臨床路徑的執(zhí)行提供切實(shí)可行的實(shí)施方法，確保路徑實(shí)施的可靠性，并且提高實(shí)施效率。

2 臨床路徑智能化建設(shè)主要特征及實(shí)施方式

我院在醫(yī)院管理者、計(jì)算機(jī)中心專家、軟件開發(fā)工程師及臨床醫(yī)學(xué)專家的共同努力下設(shè)計(jì)了智能化臨床路徑流程，包括3大模塊：

2.1 臨床路徑執(zhí)行模塊

臨床路徑執(zhí)行方法已經(jīng)申請專利。智能化臨床路徑系統(tǒng)是基于圖1所示的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)（包括醫(yī)療信息管理系統(tǒng)、若干用戶終端、在二者之間實(shí)現(xiàn)通信的通信網(wǎng)絡(luò)）輔助來實(shí)現(xiàn)的。

臨床路徑系統(tǒng)的技術(shù)平臺采用的是面向服務(wù)的架構(gòu)(SOA)[3]，該總體架構(gòu)（如圖2所示）符合信息化系統(tǒng)建設(shè)的技術(shù)發(fā)展趨勢，其核心服務(wù)組件在其他醫(yī)療領(lǐng)域具備很強(qiáng)的復(fù)用性。

以下結(jié)合我院心?；颊邚娜朐旱匠鲈旱恼麄€(gè)診療過程來說明智能化臨床路徑的具體實(shí)施步驟：

病人信息及病種信息通過通信網(wǎng)絡(luò)傳送至醫(yī)療信息管理系統(tǒng)CIS(Clinical Information System)，系統(tǒng)根據(jù)所述特定診斷結(jié)果將患者引入相應(yīng)路徑前的評估系統(tǒng)，根據(jù)評估結(jié)果自動匹配到對應(yīng)的急性心梗臨床路徑步驟。

然后自動按照時(shí)間順序，進(jìn)行相應(yīng)診療活動項(xiàng)目，并在路徑管理系統(tǒng)中自動顯示相應(yīng)的診療活動項(xiàng)目是否執(zhí)行。如果在對應(yīng)的時(shí)間間隔內(nèi)相應(yīng)的診療活動項(xiàng)目未執(zhí)行，患者無法進(jìn)入下一個(gè)路徑步驟，當(dāng)點(diǎn)擊路徑的下一步驟時(shí)，系統(tǒng)會自動跳出一個(gè)對話框，要求醫(yī)生填寫未執(zhí)行理由（這可以保證醫(yī)生嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化的診療常規(guī)進(jìn)行診療活動，確保醫(yī)療安全，保證醫(yī)療質(zhì)量）。

圖1 臨床路徑管理系統(tǒng)的組成部件

圖2 臨床路徑管理系統(tǒng)的拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)

圖3 臨床路徑執(zhí)行過程圖

只有醫(yī)生填寫了理由，才能順利進(jìn)入路徑的下一步驟。路徑系統(tǒng)自動同步顯示病人的臨床路徑執(zhí)行情況，并且通過網(wǎng)絡(luò)傳送到醫(yī)院管理者的電腦終端，便于管理者了解路徑的執(zhí)行情況，了解臨床的各項(xiàng)指標(biāo)（住院費(fèi)用、天數(shù)等），同時(shí)為管理決策的提出收集醫(yī)療數(shù)據(jù)?；颊咦匀朐洪_始的智能化臨床路徑執(zhí)行大體步驟如圖3。

醫(yī)生通過自動醫(yī)囑系統(tǒng)可以便捷地、隨時(shí)隨地、有效地下達(dá)臨床醫(yī)囑，并且可以根據(jù)需要隨時(shí)刪除、添加、組合醫(yī)囑，明顯提高工作效率。使醫(yī)生真正在臨床路徑指導(dǎo)下自動地進(jìn)行規(guī)范化診療，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量[4]、保證醫(yī)療安全、減少醫(yī)療差錯。被引入路徑的患者，醫(yī)囑的下達(dá)、審核、執(zhí)行、打印，病歷的書寫等診療項(xiàng)目均可以在路徑的執(zhí)行系統(tǒng)中完成，實(shí)現(xiàn)信息化醫(yī)院管理的目標(biāo)。這樣可以明顯提高醫(yī)生的工作效率，具體的電子醫(yī)囑操作流程如圖4所示。

圖4 電子醫(yī)囑工作流程

圖5 臨床路徑統(tǒng)計(jì)模塊

圖6 臨床路徑數(shù)據(jù)庫模塊

2.2 臨床路徑統(tǒng)計(jì)模塊

臨床路徑系統(tǒng)可以自動將進(jìn)入路徑的患者人數(shù)、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、差異率、完成率，單病種指標(biāo)達(dá)標(biāo)率等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，存儲于存儲單元中，并通過處理器處理，將統(tǒng)計(jì)結(jié)果由顯示屏輸出。點(diǎn)擊路徑信息管理系統(tǒng)的統(tǒng)計(jì)按鈕就可以得到相應(yīng)的多個(gè)匯總和明細(xì)報(bào)表，相應(yīng)地按照醫(yī)生的需要可以生成各種形象的、直觀的圖形（直方圖、餅圖、直條圖等），這些統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)醫(yī)生可以自由導(dǎo)出，根據(jù)科研需要生成Word文檔、 Excel表格等，大大方便科研使用。實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)療行為的及時(shí)管控，成為路徑評估、路徑改進(jìn)的有力依據(jù)。同時(shí)醫(yī)院管理者可以及時(shí)查看統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，及時(shí)了解臨床指標(biāo)，制定醫(yī)院工作計(jì)劃，做出合理管理決策。統(tǒng)計(jì)模塊如圖5所示：

2.3 臨床路徑數(shù)據(jù)庫模塊

臨床路徑數(shù)據(jù)庫包含不同單病種的臨床路徑知識，提供藥劑、檢查、檢驗(yàn)、營養(yǎng)、護(hù)理衛(wèi)教等醫(yī)療臨床專業(yè)知識及經(jīng)驗(yàn)，可以嵌入到分布式的臨床路徑及不同醫(yī)療系統(tǒng)，并支持知識條目的集中手動更新，同時(shí)也具備對引入知識庫的系統(tǒng)裝置進(jìn)行智能監(jiān)控，根據(jù)監(jiān)控報(bào)告，知識庫具備自動識別和完善的特征。建立臨床路徑的知識庫，能夠簡化醫(yī)生工作，加快醫(yī)院效率。

3 討論

我院自2009年下半年，根據(jù)“衛(wèi)生部臨床路徑管理總體規(guī)則“對我院的臨床路徑進(jìn)行修訂，自2009年10月份在心內(nèi)科建立了5個(gè)病種（急性心梗、心衰、室上速、先天性心臟病、房顫射頻消融）的智能化路徑模型，嵌入醫(yī)生的工作流程，并試運(yùn)行，運(yùn)行反映較好。經(jīng)過幾個(gè)月臨床路徑智能化建設(shè)的運(yùn)行，我們深深體會到臨床路徑智能化建設(shè)具有重要意義：

智能化臨床路徑系統(tǒng)是通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)來實(shí)施臨床路徑的一種方法[5]，通過該系統(tǒng)來管理臨床路徑執(zhí)行步驟。該系統(tǒng)以患者為中心，以時(shí)間為順序，它明確規(guī)定在哪天、什么時(shí)候，在什么狀況下怎樣處理病人。使醫(yī)療的時(shí)間性得到嚴(yán)格的保證，并利用日漸成熟的寬帶網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，探索更加合理高效的工作流程，從最大程度上保障患者的利益，在縮短平均住院天數(shù)的同時(shí)，提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

臨床路徑與醫(yī)生的診療流程進(jìn)行整合，將臨床路徑模塊嵌入醫(yī)師的工作平臺，并進(jìn)行優(yōu)化，建立進(jìn)入路徑前的評估系統(tǒng)、自動醫(yī)囑系統(tǒng)、信息報(bào)告系統(tǒng)，貫穿電子醫(yī)囑、電子病歷、所有檢查的電子申請系統(tǒng)，智能感知醫(yī)生對路徑的執(zhí)行情況，且在CIS中及時(shí)反饋，給予患者最規(guī)范、最個(gè)性化的診療行為。

智能化路徑系統(tǒng)可以對醫(yī)生的臨床醫(yī)療過程進(jìn)行全方位自動監(jiān)控，對于不合理的醫(yī)療行為進(jìn)行提醒，并自動采集過程中的醫(yī)療措施（行為）數(shù)據(jù)，為醫(yī)院決策者提供醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)。通過計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)可以實(shí)現(xiàn)對某一疾病從入院到出院整個(gè)診療過程的全程監(jiān)控，使質(zhì)量管理從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療服務(wù)過程變得清晰、具體、可控。

通過實(shí)施電子化臨床路徑系統(tǒng)，其有效性將得到最大程度的提高。 從患者進(jìn)入醫(yī)院到離開醫(yī)院，整個(gè)流程中，醫(yī)療護(hù)理人員該如何操作，系統(tǒng)均有明確、細(xì)致的規(guī)定和警示。同時(shí)，醫(yī)生能夠及時(shí)全面了解患者的各種診療信息，為快速準(zhǔn)確診斷奠定了良好的基礎(chǔ)；并通過各種輔助診療系統(tǒng)的開發(fā)來提高檢查檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確及時(shí)性，也能同時(shí)把醫(yī)生護(hù)士各種可能的差錯降到最低，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量最佳化。此路徑系統(tǒng)在三生的帶教、實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)中起到不可替代的作用，同時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療的勻質(zhì)化。

總之，智能化臨床路徑[6]不是對以往紙質(zhì)版臨床路徑模板的簡單改良，而是實(shí)現(xiàn)了臨床路徑的智能化管理。智能化臨床路徑管理系統(tǒng)集成到自動醫(yī)囑、電子申請單、電子病歷中，可以動態(tài)、可視化配置臨床路徑步驟，大大提高臨床路徑的執(zhí)行率及管理效率。并且此路徑管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)庫共享，優(yōu)化了醫(yī)療資源配置，大大簡化了臨床路徑記錄程序，操作簡便快捷，極大地提高了醫(yī)療效率。臨床路徑系統(tǒng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的使用數(shù)據(jù)可以為知識庫的更新、科研、臨床路徑的持續(xù)改善與完善起非常重要的作用。

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