王玉華，劉永和

(禹城市婦幼保健院，山東禹城251200)

妊娠合并子宮肌瘤為產(chǎn)科常見高危因素。2000年6月～2008年6月，我們共收治足月妊娠合并子宮肌瘤患者60例，現(xiàn)將臨床治療情況報告如下。

臨床資料:同期收治的60例足月妊娠合并子宮肌瘤患者60例，年齡22～40歲，平均29歲;初產(chǎn)婦46例，經(jīng)產(chǎn)婦14例;孕周37～41周，單胎58例、雙胎2例，頭位55例、臀位5例。B超診斷28例(診斷時間產(chǎn)前14例、妊娠期12例、產(chǎn)后復(fù)查2例)，余32例均為剖宮產(chǎn)時證實;肌壁間肌瘤40例，漿膜下肌瘤10例，黏膜下肌瘤3例，宮頸肌瘤3例，宮角部肌瘤4例;單發(fā)肌瘤38例(63.3%)、多發(fā)肌瘤22例(36.7%);肌瘤直徑0.3～11(3.5±0.3)cm。

分娩方式及治療:①經(jīng)陰分娩20例(自然分娩17例，胎頭吸引2例，產(chǎn)鉗1例)，因肌瘤直徑均＜5 cm，均未影響產(chǎn)程且無臨床癥狀，對肌瘤未做特殊處理。②剖宮產(chǎn)同時行肌瘤切除術(shù)25例(觀察組)，均在連續(xù)硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒、胎盤娩出后縫合子宮切口再行肌瘤切除術(shù)。③剖宮產(chǎn)同時行子宮次全切術(shù)2例。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)多發(fā)性子宮肌瘤6個，其中肌壁間肌瘤5個(直徑4～5 cm者3個，直徑約3 cm者2個)、后壁肌瘤1個(直徑約8 cm)，已有紅色變性并即將破潰，無法行肌瘤切除術(shù);另1例于剖宮產(chǎn)術(shù)中見子宮前后壁散在5個直徑約1.5 cm的肌瘤結(jié)節(jié)，左側(cè)宮角部有一約8 cm×9.3 cm×7.5 cm大的肌瘤結(jié)節(jié)，術(shù)中擬行肌瘤切除術(shù)，先行深層間斷縫合關(guān)閉瘤腔，再行淺層連續(xù)縫合漿肌層，壓迫止血后仍有活動性出血，最終行子宮次全切除術(shù)，術(shù)中輸血800 ml，手術(shù)順利。④單純剖宮產(chǎn)術(shù)13例(對照組)，其中5例肌瘤位于子宮后壁下段肌壁間，形態(tài)不規(guī)則、靠近骶韌帶，為避免切除肌瘤損傷輸尿管或引起大出血而未處理;3例肌瘤分別靠近子宮動靜脈旁、宮角部接近輸卵管開口處，3例為宮頸肌瘤，2例為妊娠合并子癇、心衰患者，切除肌瘤手術(shù)風(fēng)險大，經(jīng)征求家屬及本人意見后未行處理。肌瘤切除術(shù)27例術(shù)后均行病理檢查，子宮平滑肌瘤19例、肌瘤玻璃樣變2例、囊性變3例、紅色變性1例、鈣化2例;產(chǎn)后42 d復(fù)查，陰道產(chǎn)與手術(shù)產(chǎn)者子宮復(fù)舊、惡露持續(xù)時間及產(chǎn)褥期無顯著差異;觀察組和對照組手術(shù)時間、術(shù)中出血量(稱重法)、術(shù)后24 h出血量(稱重法)、術(shù)后住院時間、產(chǎn)褥病率比較見表1(采用SPSS13.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05)。

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后24 h出血量(ml)術(shù)后住院時間(d)產(chǎn)褥病率(%25 77±12 225±45 210±20 6.0±0.6 8.0對照組 13 50±13 218±50 202±25 5.7±1.0 7.7 P值)觀察組＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

討論:據(jù)文獻報道，妊娠合并子宮肌瘤發(fā)病率為0.3%～7.2%，占妊娠婦女的0.3% ～0.5%，病因尚不明確，其發(fā)生、發(fā)展可能與女性性激素水平有關(guān)。妊娠期受雌激素水平影響子宮肌細胞增生肥大，肌層變厚，肌瘤生長迅速，并可發(fā)生紅色變性。肌瘤對妊娠及分娩的影響與肌瘤大小及生長部位有關(guān)。小肌瘤、漿膜下肌瘤或近漿膜面的肌瘤對妊娠影響甚微，但黏膜下肌瘤和向?qū)m腔內(nèi)突出的肌壁間肌瘤可影響受精卵著床，導(dǎo)致不孕或早期流產(chǎn)，較大肌瘤還可引起早產(chǎn)、胎位異常、胎兒宮內(nèi)生長受限、前置胎盤等。在分娩方式上，直徑＜6 cm者如無并發(fā)癥多能經(jīng)陰分娩。有報道此子宮肌瘤患者胎盤早剝及胎兒臀位的發(fā)生率為正常孕婦的4倍，孕早期陰道流血及產(chǎn)時宮縮乏力是正常孕婦的2倍，剖宮產(chǎn)率是正常孕婦的6倍。剖宮產(chǎn)時是否同時行子宮肌瘤切除術(shù)多年來意見不一。本資料顯示，兩組術(shù)后24 h出血量、住院時間、產(chǎn)褥病率均無明顯差異，僅觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組。提示剖宮產(chǎn)同時行肌瘤切除術(shù)可避免分娩后肌瘤影響子宮縮復(fù)，終止肌瘤繼續(xù)發(fā)展及惡變，符合早期治療原則。但對于靠近子宮動靜脈、輸尿管、輸卵管間質(zhì)部的大肌瘤、變性肌瘤及妊娠合并子癇、心衰、血液病及DIC的患者應(yīng)綜合考慮，以免造成大血管破裂、輸卵管及輸尿管損傷等。總之，剖宮產(chǎn)同時行肌瘤切除術(shù)切實可行，但應(yīng)注意適應(yīng)證。