趙維川，李慶紅

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德067000)

2002年1月～2008年1月，我們對(duì)31例結(jié)核性腦膜炎患者行人工腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療，取得較好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例結(jié)核性腦膜炎患者，男39例，女29例;年齡18～65(39.5 ±17.8)歲。入選患者均符合結(jié)核性腦膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)詢問(wèn)病史、體檢、腦脊液、頭顱CT檢查后確診?；颊呔邪l(fā)熱、頭痛、嘔吐、腦膜刺激癥狀和體征，部分患者出現(xiàn)昏迷和抽搐。所有患者隨機(jī)分為觀察組31例和對(duì)照組37例，兩組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 兩組均接受常規(guī)抗結(jié)核藥物治療，主要藥物為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和強(qiáng)的松;脫水劑使用20%甘露醇;配合保肝藥及復(fù)合維生素。在上述常規(guī)治療的基礎(chǔ)上觀察組采用人工腦脊液(以Fishman［1］提出的正常腰大池腦脊液成分及含量作為配制依據(jù)，其處方是:氯化鈉6.279 g，氯化鈣0.353 g，氯化鉀0.216 g，氯化鎂0.488 g，碳酸氫鈉1.932 g，葡萄糖0.600 g，磷酸氫二鈉0.358 g，蒸餾水加至1 000 ml，配制后高壓消毒)置換并鞘內(nèi)注藥:常規(guī)作腰椎穿刺，緩慢放出腦脊液8～10 ml，再注入等體積人工腦脊液，重復(fù)3～5次，最后一次注入異煙肼50 mg及地塞米松2 mg，每3 d置換1次，共7次。對(duì)照組采用生理鹽水置換并鞘內(nèi)注藥:以生理鹽水代替人工腦脊液，其他步驟同觀察組。

1.3 觀察項(xiàng)目 ①腦脊液生化指標(biāo)與顱內(nèi)壓:于治療后第4、8周行腰穿，進(jìn)行顱內(nèi)壓測(cè)量和腦脊液常規(guī)生化檢測(cè);②臨床療效:治療10個(gè)月判定療效:治愈:臨床癥狀和體征消失，腦脊液檢查連續(xù)2次正常;好轉(zhuǎn):癥狀和體征減輕或消失，無(wú)合并癥，腦脊液檢查有一定改善;無(wú)效:癥狀和體征無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，腦脊液改善不明顯或病情惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組腦脊液生化、顱內(nèi)壓改變見(jiàn)表1。觀察組治愈19例，好轉(zhuǎn)12例，無(wú)效0例，治愈率為61.3%，有效率為100%;對(duì)照組分別為16、15、6例和43.3%、83.8%，兩組有效率與治愈率比較P均＜0.05。

表1 兩組治療前后腦脊液指標(biāo)與顱內(nèi)壓比較(±s)

表1 兩組治療前后腦脊液指標(biāo)與顱內(nèi)壓比較(±s)

注:與對(duì)照組同時(shí)點(diǎn)比較，*P＜0.05，△P ＜0.01

組別 n 顱內(nèi)壓(mmH2O) 總蛋白(g/L) 葡萄糖(mmol/L) 氯化物(mmol/L) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/L)31治療前 312.05 ±17.44 4.15 ±1.37 1.31 ±0.38 97.45 ± 8.11 512.22 ±41.24治療 4 周 178.36 ±15.24 1.00 ±0.18 2.69 ±0.41 120.01 ± 6.74 89.68 ±61.24治療8 周 157.45 ±11.45 0.24 ±0.08 2.81 ±0.37 125.66 ±12.33 34.23 ±12.89對(duì)照組 37入院時(shí) 317.44 ±25.13 3.99 ±1.27 1.21 ±0.31 104.48 ±11.05 543.99 ±47.13第4 周 211.12 ±17.28△ 1.44 ±0.25* 2.26 ±0.35* 113.37 ±12.01* 156.49 ±45.24△第8 周 187.32 ±19.78△ 0.57 ±0.14* 2.47 ±0.29* 121.15 ±10.37* 74.95 ±12.64觀察組△

3 討論

結(jié)核性腦膜炎的傳統(tǒng)治療方法為聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物和糖皮質(zhì)激素，但由于血腦屏障的存在，極大地限制了上述藥物的應(yīng)用和療效，而隱匿結(jié)核病灶的存在加大了治療難度［2］。近年來(lái)，有多家醫(yī)院報(bào)道以生理鹽水結(jié)合抗結(jié)核藥物進(jìn)行腦脊液置換進(jìn)行治療，顯示了良好的應(yīng)用前景［3～5］。但由于生理鹽水的離子組成及濃度、滲透壓、pH值與腦脊液有較大差異，理論上可對(duì)已有損傷的腦組織造成新的損傷，故生理鹽水僅能少量使用。

人工腦脊液的概念最早由 Fishman［1］提出，應(yīng)用類似于腦脊液的人工腦脊液取代生理鹽水，不僅能達(dá)到?jīng)_洗和引流的作用，而且還能在最大程度上起到保護(hù)神經(jīng)組織的作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，用生理鹽水沖洗腦組織污物，引起腦動(dòng)脈先擴(kuò)張后收縮的反應(yīng)。用生理鹽水行腦室內(nèi)灌注出現(xiàn)腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白質(zhì)、Cl－增加，而糖、Na+、K+、Ca2+及 pH 值顯著下降，而用自制的人工腦脊液重復(fù)上述試驗(yàn)則無(wú)上述現(xiàn)象。以后，研究者用人工腦脊液行腦室內(nèi)持續(xù)灌流治療4例腦膜炎和腦室炎及2例腦室內(nèi)出血，取得較好效果［6］。人工腦脊液的優(yōu)點(diǎn)為離子濃度、pH值和滲透壓與人類腦脊液相似，可避免生理鹽水灌注的許多不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用更加安全。本研究觀察組治療后腦脊液各項(xiàng)生化指標(biāo)及顱內(nèi)壓改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，有效率和治愈率明顯高于對(duì)照組。證實(shí)人工腦脊液可進(jìn)一步提高結(jié)核性腦膜炎的治療效果，優(yōu)化結(jié)核性腦膜炎的治療方案。

［1］Fishman HA，Greenwald DR，Zare RN.Biosensors in chemical separations［J］.Annu Rev Biophys Biomol Struct，1998，27(7):165-198.

［2］祁成，王小英.結(jié)核性腦膜炎58例臨床分析［J］.青海醫(yī)藥雜志，2008，38(11):31-32.

［3］王彥斌，古穎春，宋業(yè)琳.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療結(jié)核性腦膜炎的動(dòng)態(tài)療效觀察［6］.臨床內(nèi)科雜志，2008，25(1):61-62.

［4］張勇，唐國(guó)建，周裕.鞘內(nèi)注射+腦脊液置換兩種方法聯(lián)用于結(jié)核性腦瘤的治療體會(huì)［J］.臨床肺科雜志，2008，13(5):639.

［5］岳淼，劉風(fēng)霞，于翠華.腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)給藥治療結(jié)核性腦膜炎28 例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2008，48(26):70-71.

［6］Darouiche RO.Treatment of infections associated with surgical implants［J］.N Engl J Med.2004，350(14):1422-1429.