侯立功，侯廣軍，耿憲杰，陳新讓，黃 敏

(鄭州市兒童醫(yī)院，鄭州450053)

兒童神經(jīng)源性逼尿肌尿道無功能(NADS)主要表現(xiàn)為嚴(yán)重的尿失禁，手術(shù)為其常用的治療方法，但術(shù)后并發(fā)癥較多［1］。2007年5月～2009年6月，我們對45例NADS尿失禁患兒于醫(yī)生全程指導(dǎo)下行盆底肌鍛煉(PFMT)治療，近期療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 45例NADS尿失禁患兒，均符合Nevéus等［2］制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男 27例，女18例;年齡5～13(7.4±2.7)歲。伴有泌尿系感染15例，腰骶疼痛10例，下肢運(yùn)動感覺障礙8例，大便失禁12例?；純耗I功能均未見明顯異常。腰骶部平片或MRI檢查示隱性脊柱裂12例。曾行脊髓脊膜膨出修補(bǔ)術(shù)19例，骶尾部畸胎瘤術(shù)9例，脊髓外傷術(shù)5例。

1.2 治療方法 患者排空大、小便后側(cè)臥于治療床。在生物反饋治療儀顯示下，應(yīng)用肛塞電極和直腸測壓管檢測盆底肌電活動和壓力信號，指導(dǎo)患者正確的盆底肌收縮和松弛，先行3次快速最大限度的收縮和松弛盆底肌，休息10 s后行3次緩慢最大限度的收縮和松弛盆底肌，休息10 s;重復(fù)上述過程，每次訓(xùn)練30 min左右，2次/d，療程為12周?；颊呙恐艿结t(yī)院在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行6次集中訓(xùn)練，余時間在家按上述方法鍛練［3，4］。

1.3 觀察指標(biāo) 治療前、后分別記錄3 d排尿、7 d排便情況，填寫國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表(ICI-Q-SF)，行尿動力學(xué)測定。比較治療前后主、客觀指標(biāo)變化。主觀指標(biāo)包括總排尿量(VTV)、總排尿次數(shù)(TOV)、總漏尿事件次數(shù)(LT)、總大便失禁和污便次數(shù)(TFI)、功能性膀胱容量(VF)和 ICI-Q-SF;客觀指標(biāo)包括最大尿流率(RMF)、殘余尿量(PVR)、膀胱順應(yīng)性(BC)、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓(PDLP)、最大膀胱壓測定容量(VMCC)、最大尿道閉合壓(PMUC)和功能性尿道長度(LSF)。治療結(jié)束3個月門診或電話隨訪。療效評價標(biāo)準(zhǔn):治愈:尿失禁癥狀完全消失;有效:尿失禁癥狀明顯好轉(zhuǎn)，漏尿次數(shù)減少50%以上;無效:尿失禁癥狀無明顯緩解，漏尿次數(shù)減少50%以下［5］。以治愈+有效計算有效率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量數(shù)據(jù)以±s表示。采用兩隨機(jī)樣本t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例患兒治療前后主觀和客觀指標(biāo)比較見表1、表2。45例患兒治療后治愈14例，有效18例，無效13例，有效率71%。

表1 45例患兒治療前、后主觀指標(biāo)變化(n=45，±s)

表1 45例患兒治療前、后主觀指標(biāo)變化(n=45，±s)

時間 VTV(ml/72 h) TOV(次/72 h) VF(ml) TFI(次/7 d) LT(次/72 h) ICI-Q-SF(分)1 868±345 40±15 50±18 3.1±1.8 30±13 16±7治療后 1 819±328 31±13 59±21 2.4±1.1 24±10 12±6 t值 0.690 5 2.445 0 2.183 0 2.226 0 2.454 0 2.910 0 P值治療前0.491 7 0.016 5 0.031 7 0.028 6 0.016 1 0.004 6

表2 45例患兒治療前、后客觀指標(biāo)變化(n=45，±s)

表2 45例患兒治療前、后客觀指標(biāo)變化(n=45，±s)

時間 RMF(ml/s) PVR(ml) BC(ml/kPa) VMCC(ml) PDLP(kPa) PMUC(kPa) LSF(mm)14±6 59±31 42±15 219±55 1.9±0.9 4.1±1.3 24± 9治療后 16±7 55±26 48±22 231±69 2.2±1.0 5.2±2.5 29±11 t值 1.455 0 0.663 2 1.512 0 0.912 3 1.496 0 2.619 0 2.360 0 P 值 0.149 2 0.508 9 0.134 2 0.364 1 0.138 3 0.010 4 0.020 5治療前

3 討論

NADS常表現(xiàn)為難治性尿失禁，系逼尿肌無收縮同時合并尿道無收縮所致［6］。臨床常用治療方法主要有人工尿道括約肌植入術(shù)、膀胱頸口懸吊術(shù)、尿道周圍注射藥物法等［5］。尿道周圍注射藥物近期有效，但可增加逼尿肌漏尿點(diǎn)壓，需反復(fù)注射，長期效果不理想［7］;人工尿道括約肌植入術(shù)長期效果好，但價格較貴，并發(fā)癥和再手術(shù)率高;膀胱頸口懸吊術(shù)長期療效差，且術(shù)后必須使用間歇導(dǎo)尿來排空膀胱。

PFME是目前神經(jīng)源性膀胱治療研究的熱點(diǎn)，可有意識地對盆底肌肉進(jìn)行重復(fù)、選擇性地自主收縮和放松，有助于增大盆底肌和尿道肌的張力，提高肌肉對壓力作用的反應(yīng)性收縮力，加強(qiáng)控尿能力，具有無創(chuàng)傷性、方便、安全、無不良反應(yīng)和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但部分患者效果并不理想，主要原因?yàn)橛?xùn)練方法不規(guī)范，患兒依從性差，無法保證訓(xùn)練時間。本組患兒治療后TOV、LT和ICI-Q-SF評分及PMUC和LSF均明顯改善，有效率高于以往研究報道。提示醫(yī)生全程指導(dǎo)下盆底肌鍛煉治療NADS效果確切。優(yōu)點(diǎn)為:①在生物反饋治療儀顯示下，應(yīng)用肛塞電極和直腸測壓管檢測盆底肌電活動和壓力信號的變化，進(jìn)行正確盆底肌收縮和松弛的學(xué)習(xí)，了解減弱及異常的盆底肌肉活動狀態(tài)后有針對性的進(jìn)行鍛煉，以逐漸增加控尿和控便能力。②依從性明顯提高。鍛煉時間是影響療效的一個重要因素，本研究我們安排每周6次，周六、日每人每天2次，周一至周五每天1次，集中訓(xùn)練。③治療過程中，積極主動與患者進(jìn)行交流，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，消除患者的自卑感，增強(qiáng)自信心，并隨時了解患者對于治療的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。

綜上所述，PFME是一種有效治療兒童NADS性尿失禁的方法，近期療效明顯，但長期療效有待進(jìn)一步研究。

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