胡善聯(lián)（復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海市 200433）

2009年11月18～20日，筆者有幸參加了世界衛(wèi)生組織（WHO）西太平洋地區(qū)在菲律賓馬尼拉召開的專家咨詢會(huì)，討論2010～2015年西太平洋地區(qū)基本藥物可及性的地區(qū)行動(dòng)框架。該行動(dòng)框架旨在幫助會(huì)員國(guó)能夠獲得在價(jià)格上可承受的、確保質(zhì)量和合理使用的、公平、可及的基本藥物。不同國(guó)家應(yīng)該根據(jù)自己的國(guó)情，貫徹執(zhí)行框架的內(nèi)容，包括基本藥物的政策與可及性、質(zhì)量保證、合理選擇和使用基本藥物等方面的技術(shù)內(nèi)容。

當(dāng)前，普及基本藥物制度或政策仍面臨諸多挑戰(zhàn)。例如，如何保證基本藥物的持續(xù)供應(yīng)，不少公立或私立部門基本藥物的可得性在50%以下；基本藥物采購(gòu)效率低下；藥品監(jiān)管缺乏透明度；對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)不力；對(duì)藥品部門的立法規(guī)制不夠，執(zhí)法不嚴(yán)，造成假、劣藥品泛濫；不少國(guó)家的基本藥物遴選不以安全、有效和成本為依據(jù)；不少國(guó)家的《基本藥物目錄》的遴選不是建立在以循證為基礎(chǔ)的比較功效、安全、效果和成本上；《基本藥物目錄》沒有與《臨床診療指南》有機(jī)結(jié)合，大部分疾病的治療未遵從《臨床診療指南》；目前尚有許多國(guó)家還未把改善基本藥物的可及性與開展監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)工作結(jié)合起來。

1 藥品政策和藥品的可及性

WHO西太平洋地區(qū)2010～2015年的5年規(guī)劃是在原有的2005～2010年改進(jìn)基本藥物可及性的5年規(guī)劃基礎(chǔ)上的延續(xù)，并以此框架與會(huì)員國(guó)合作。新的5年規(guī)劃反映了2008～2013年WHO提出的全球藥品戰(zhàn)略以及聯(lián)合國(guó)的千年發(fā)展目標(biāo)，藥品的可及性是其中的一個(gè)重要目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)了公平性和可持續(xù)性的原則。WHO西太平洋地區(qū)建議在國(guó)家藥品政策方面要強(qiáng)調(diào)基本藥物的可及性，它是一項(xiàng)基本權(quán)利，要堅(jiān)持公平和可持續(xù)的原則涉及到不同利益集團(tuán)之間的政策對(duì)話。在國(guó)家藥品政策中要注意服務(wù)提供、人力資源的發(fā)展、信息、籌資和領(lǐng)導(dǎo)治理等多個(gè)環(huán)節(jié)。普及基本藥物一定要考慮到公立和私立部門以及患者對(duì)藥物價(jià)格的可承受性，應(yīng)通過競(jìng)爭(zhēng)（如招標(biāo)采購(gòu)）來降低藥價(jià)，改善基本藥物的可得性，基本藥物要考慮到藥品的價(jià)格是公立或私立部門以及患者個(gè)人都能夠承受得起的。通過競(jìng)爭(zhēng)改善基本藥物的可得性和價(jià)格的可承受性，進(jìn)口稅收不應(yīng)成為使用基本藥物的障礙?；舅幬锏墓?yīng)要與專科用藥的供應(yīng)整合起來，藥品的公共采購(gòu)應(yīng)該有一個(gè)透明的過程。國(guó)家可利用政策來鼓勵(lì)處方中使用仿制藥或利用仿制藥替代品牌藥。

在西太平洋地區(qū)國(guó)家，基本藥物的可及性仍然是一個(gè)大問題。該地區(qū)每天大約有3000名兒童死亡，而這些兒童的疾病絕大多數(shù)可以經(jīng)基本藥物治療而得以痊愈。西太平洋地區(qū)的非傳染病負(fù)擔(dān)大約占了全球慢性病負(fù)擔(dān)的25%，全球24%結(jié)核病患者和130萬(wàn)艾滋?。℉IV）感染者也發(fā)生在該地區(qū)。改進(jìn)基本藥物的可及性是加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)，重塑初級(jí)衛(wèi)生保健面臨的主要挑戰(zhàn)之一。

藥品費(fèi)用是其中另一個(gè)主要問題，因?yàn)椴簧賴?guó)家要將大約50%的衛(wèi)生費(fèi)用花在藥品上。在藥費(fèi)支出中，公共財(cái)政承擔(dān)比例較少，個(gè)人承擔(dān)比例偏高，大部分的藥費(fèi)要依賴于個(gè)人自付，由此對(duì)患者帶來了很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

在基本藥物的籌資方面，要與國(guó)家的衛(wèi)生籌資政策結(jié)合起來。個(gè)人籌資不應(yīng)該是基本藥物主要的籌資機(jī)制，基本藥物應(yīng)該是衛(wèi)生保健服務(wù)包的一個(gè)組成部分。藥品的籌資政策在對(duì)貧困人口的用藥方面應(yīng)該提供全部或部分的保護(hù)，藥品政策不應(yīng)該造成激勵(lì)并引起誘導(dǎo)的需求。

2 藥品質(zhì)量的保證

WHO西太平洋地區(qū)建議各國(guó)應(yīng)該規(guī)范藥品市場(chǎng)，嚴(yán)格執(zhí)法。立法部門應(yīng)制定藥品的登記、重新申請(qǐng)和從市場(chǎng)上召回的制度；常規(guī)監(jiān)測(cè)假藥，要及時(shí)向國(guó)家或國(guó)際組織的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)報(bào)告以保障公眾的安全；對(duì)違法行為應(yīng)給予法律的制裁；所有進(jìn)入市場(chǎng)的藥品均應(yīng)符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

3 合理選擇和使用基本藥物

WHO西太平洋地區(qū)建議采用循證的方法來遴選基本藥物?！痘舅幬锬夸洝返淖饔帽仨氃趪?guó)家的藥品政策中體現(xiàn)出來，基本藥物是衛(wèi)生保健基本服務(wù)包中的一個(gè)組成部分，基本藥物要在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用，《基本藥物目錄》中應(yīng)該包含兒童用藥，還需要定期更新《基本藥物目錄》并與《臨床診療指南》結(jié)合起來。

合理使用基本藥物應(yīng)與全民可及的目標(biāo)結(jié)合起來，促進(jìn)醫(yī)師根據(jù)藥品的循證、安全和功效來開處方，對(duì)抗菌藥的使用和耐藥情況進(jìn)行監(jiān)控。對(duì)兒童用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)安全性和合理性，對(duì)慢性病患者用藥應(yīng)強(qiáng)調(diào)依從性。藥物的處方和使用不應(yīng)受經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)，提供方的支付方式不應(yīng)產(chǎn)生激勵(lì)不合理用藥。

4 監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)

WHO將支持會(huì)員國(guó)對(duì)國(guó)家藥品政策執(zhí)行情況進(jìn)行常規(guī)性的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)基本藥物可及性的程度。以指標(biāo)為基礎(chǔ)，常規(guī)監(jiān)測(cè)藥品系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果和影響。利用監(jiān)測(cè)資料去促進(jìn)國(guó)家藥品政策的執(zhí)行。

WHO西太平洋地區(qū)辦事處提出了17個(gè)國(guó)家基本藥物制度在未來5年內(nèi)，即2015年需要達(dá)到的進(jìn)展指標(biāo)。這17個(gè)指標(biāo)由基本藥物政策與可及性、質(zhì)量保證、合理選擇和使用基本藥物3個(gè)方面構(gòu)成。所有國(guó)家均要承諾基本藥物的全民可及性。在30個(gè)基本藥物的可得性調(diào)查中可以選擇15個(gè)核心藥物，另外15個(gè)基本藥物可根據(jù)各國(guó)情況選擇，可在相同的治療類別中相互替代。通過對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)采訪，以后可每隔6個(gè)月電話隨訪1次。所有數(shù)據(jù)需要有基線和2015年的資料比較。表1中的6、7、8三項(xiàng)指標(biāo)代表基本藥物的可獲得性。

合理選擇和使用基本藥物實(shí)質(zhì)上是處方行為問題。這些具體的調(diào)查方法在以前WHO發(fā)表的《如何在醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查合理用藥》的報(bào)告中均有敘述。WHO支持各國(guó)定期評(píng)價(jià)國(guó)家藥品形勢(shì)，測(cè)定干預(yù)措施對(duì)基本藥物可及性、質(zhì)量保證、合理使用等方面的影響并及時(shí)反饋信息。

WHO提出的國(guó)家基本藥物制度評(píng)價(jià)進(jìn)展指標(biāo)詳見表1。

表1 WHO西太平洋地區(qū)提出的國(guó)家基本藥物制度進(jìn)展指標(biāo)Tab 1 Indicators of progress in the national essential drugs of WHO western pacific region

續(xù)表1

5 對(duì)我國(guó)基本藥物政策的啟示

中國(guó)作為WHO西太平洋地區(qū)的主要成員之一，對(duì)WHO西太平洋地區(qū)提出的2010～2015年基本藥物可及性的戰(zhàn)略規(guī)劃和行動(dòng)框架是積極支持的，需要結(jié)合中國(guó)的國(guó)情加以貫徹執(zhí)行。從2009年第1季度起全國(guó)1/3的地區(qū)在政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中將全部配備和使用基本藥物，由于是零差率的銷售，政府財(cái)政補(bǔ)貼是保證國(guó)家基本藥物政策實(shí)施的關(guān)鍵?；舅幬锏摹翱傻眯浴币兂伞翱杉靶浴边€需要各部門的協(xié)調(diào)和配合，共同發(fā)揮政府和市場(chǎng)的作用。如，組織基本藥物的生產(chǎn)、招標(biāo)采購(gòu)、統(tǒng)一配送、合理定價(jià)和正確使用；要樹立醫(yī)院、醫(yī)師和群眾對(duì)基本藥物的正確價(jià)值觀，認(rèn)識(shí)到人人享有基本藥物是人類的基本權(quán)利，每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)該積極參與；遵從《臨床診療指南》，合理使用基本藥物就是對(duì)國(guó)家基本藥物政策的最大支持。盡管各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度的藥物報(bào)銷目錄范圍要大于《基本藥物目錄》，但基本藥物都已列入到醫(yī)療保險(xiǎn)藥品的甲類目錄中，是治療疾病的基礎(chǔ)，無(wú)論是對(duì)患者、家庭、醫(yī)療保險(xiǎn)、政府和國(guó)家在降低醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)方面都是有積極意義的。

WHO西太平洋地區(qū)提出的17項(xiàng)國(guó)家基本藥物制度進(jìn)展指標(biāo)，可以作為我國(guó)實(shí)行基本藥物政策基線調(diào)查和今后評(píng)價(jià)改革成果的重要指標(biāo)，并成為我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革評(píng)價(jià)指標(biāo)的一部分。筆者深信，隨著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全民覆蓋，基本藥物將全部納入《基本醫(yī)療保障藥品報(bào)銷目錄》范圍內(nèi)，這從制度上保障了我國(guó)人人享有基本藥物目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。