蘇林沖

湖北民族學院附屬醫(yī)院風濕免疫科(湖北 恩施 445000)

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以關(guān)節(jié)滑膜炎癥為主的慢性自身免疫性疾病，其主要表現(xiàn)為滑膜中炎癥細胞的浸潤和軟骨基質(zhì)的降解，而軟骨降解與細胞因子刺激下的軟骨和滑膜細胞產(chǎn)生基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs) 及金屬蛋白酶組織抑制劑關(guān)系密切[1]。其中MMP-3是導致軟骨降解最重要的蛋白酶，而金屬蛋白酶組織抑制劑-1(TIMP-1)則可特異性地與MMP-3結(jié)合形成復合物，從而抑制MMP-3的活性及細胞增殖。本文旨在探討金邊祛風飲聯(lián)合甲氨蝶呤治療類風濕關(guān)節(jié)炎對患者血清MMP-3及其TIMP-1水平的影響，從分子生物學水平探討金邊袪風飲對RA可能的作用機制。

1 臨床資料與方法

1.1一般資料收集湖北民族學院附屬醫(yī)院風濕免疫科2008年1月～2009年12月的住院RA病人76例，其中男27例，女49例，隨機分為治療組40例，對照組36例。兩組在年齡、性別、病程等比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷及排除標準全部病例均符合1987年美國風濕病協(xié)會(ARA)診斷標準[2]。有下列情況者不納入本研究：①有心、肺、肝、腎、消化系統(tǒng)等其他嚴重疾病者；②關(guān)節(jié)嚴重損毀、關(guān)節(jié)功能Ⅳ級者[3]；③曾使用過慢作用抗風濕藥物(DMARDs)、或近3月內(nèi)接受過腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④過敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 所有患者均口服甲氨蝶呤片，7.5 mg開始，每周1次，在一月內(nèi)逐漸加量至每次10～15 mg并維持；疼痛明顯者短期應(yīng)用非甾體類抗炎藥(NSAIDs)。

1.3.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上，加服金邊祛風飲(每100 ml藥液生藥含量為金邊七15 g、見血飛20 g、香血藤15 g、雪里見15 g、人血草12 g、破血丹15 g、穿山龍15 g、赤芍20 g、竹節(jié)參15 g)，1次20 ml，1日3次。

1.4觀察指標觀察有無胃腸道反應(yīng)及用藥后血、尿常規(guī)、肝腎功能等的變化情況；評估檢測治療前及治療3月后DAS28評分、ESR、CRP，血清MMP-3和TIMP-1。MMP-3和TIMP-1酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒由上海西唐生物科技有限公司提供，嚴格按照試劑盒提供的操作方法和步驟完成檢測。

2 結(jié)果

2.1兩組ESR、CRP、MMP-3、TIMP-1及DAS28評分結(jié)果如表1所示，在治療前兩組的各項指標比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；治療3個月后，與治療前比較，兩組各檢測值及DAS28評分都有明顯下降(P<0.01)；但治療組各項指標下降更為顯著，血清MMP-3、TIMP-1與同期對照組相比，P<0.05，ESR、CRP及DAS28評分與同期對照組相比，P<0.01。

表1 兩組治療前后各項指標比較

2.2副作用在藥物副作用方面，因厭食、惡心嘔吐停藥的治療組1人，對照組1人；因白細胞下降(<3.5×109/L )停藥的治療組3人，對照組2人；因肝功能異常停藥的兩組各1人，差異均無統(tǒng)計學意義；其余者癥狀均較輕，經(jīng)對癥處理后能堅持治療。

3 討論

類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)是一種以滑膜炎癥為主要病理改變的慢性、系統(tǒng)性的疾病，目前尚無根治辦法，西醫(yī)強調(diào)早期診斷、及時治療，主要以慢作用抗風濕藥長期聯(lián)合應(yīng)用為主，其中以小劑量甲氨蝶呤(MTX)為治療RA的首選和基礎(chǔ)用藥。本研究以單用MTX口服作為對照組，以MTX+中藥金邊祛風飲為治療組，連續(xù)用藥3月， 觀察DAS28評分及血清MMP-3、TIMP-1等的變化，以評價中藥金邊祛風飲在治療RA中的臨床療效，探討其可能的治療作用機制。

RA的關(guān)節(jié)損傷與滑膜襯里層細胞的異常增殖、新血管形成、滑膜中炎癥細胞的浸潤和軟骨基質(zhì)的降解有關(guān)，而軟骨降解與基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)高表達關(guān)系密切[4]。Green等的研究證實，RA患者外周血清中MMP-3水平顯著高于正常人，血清 MMP-3含量與ESR、CRP、關(guān)節(jié)的放射學評估分數(shù)、關(guān)節(jié)功能評分呈正相關(guān)關(guān)系，可能參與RA的發(fā)病[5、6]。MMP-3導致軟骨降解的機制，主要是激活基質(zhì)金屬蛋白酶-1，加速膠原的病理性降解，使與透明質(zhì)酸相連的可聚蛋白多糖丟失，從而間接影響對軟骨的降解，使軟骨破壞[7]。TIMPs是MMPs的特異性抑制劑，TIMPs以1:1的比例與MMPs形成復合體被轉(zhuǎn)運和清除，從而抑制MMPs的酶解活性，阻斷其與作用底物結(jié)合。TIMP-1主要抑制活化的MMP-3和MMP-9，尤其與MMP-3可特異性地結(jié)合形成復合物，從而抑制MMP-3的活性及細胞增殖[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療組和對照組治療3月后，其ESR、CRP、MMP-3、TIMP-1及DAS28評分均較治療前顯著下降(P<0.01)，提示MTX對RA的病情改善、急性期反應(yīng)等均有顯著的積極作用，對MMP-3和TIMP-1的抑制則提示其可能通過基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑抑制，阻止關(guān)節(jié)軟骨破壞。

RA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，風寒濕熱外邪痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)病，故以祛風、散寒、除濕、清熱及舒筋通絡(luò)為治痹之法[9]。本研究中金邊祛風飲，根據(jù)中醫(yī)關(guān)于風濕痹癥病因病機之論述，以民間治療風濕痹癥經(jīng)驗方為基礎(chǔ)，以金邊七、見血飛、香血藤、雪里見為君藥，臣用人血草、破血丹、穿山龍、赤芍、竹節(jié)參等五味中藥。諸藥共奏，祛風散寒、清熱利濕、舒經(jīng)活絡(luò)、散瘀止痛、強筋健骨之功。本研究結(jié)果顯示，兩組在治療3月后的各指標對照研究中，治療組ESR、CRP及DAS28評分顯著低于對照組(P<0.01)，與我們的前期研究結(jié)果一致[10]，而血清MMP-3和TIMP-1也明顯低于對照組(P<0.05)，說明治療組加用祛風飲后，無論是從臨床還是血清MMP-3、TIMP-1的下降水平，均較單用MTX組理想。提示在治療RA中加用金邊祛風飲后效果優(yōu)于單用MTX，說明中藥金邊祛風飲無論是從控制RA臨床癥狀，還是抑制急性炎癥反應(yīng)等都起到了非常重要的作用。其作用機制可能通過對MMP-3、TIMP-1的抑制作用，抑制軟骨降解，阻止關(guān)節(jié)破壞。當然，它可能還通過抑制其他基質(zhì)金屬蛋白酶及其抑制劑的活性，及對其他炎癥細胞因子及酶的抑制作用達到治療RA的目的，在國內(nèi)已有較多的研究報道證實中藥在治療RA中的作用[11、12]。在不良反應(yīng)的觀察中，兩組差異不明顯，表明在MTX的基礎(chǔ)上加用金邊祛風飲治療RA，并不增加藥物副作用，病人耐受性較好，體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療RA的優(yōu)勢和良好前景。

本研究表明金邊祛風飲可能通過抑制MMP-3、TIMP-1的活性等作用機制達到控制RA病情進展、阻止關(guān)節(jié)破壞，與MTX聯(lián)合，有良好的協(xié)同作用，療效顯著、安全性好，值得推廣。

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