葛淑芝,劉 娜,何 許

快速康復外科(fast track surgery,FTS)是指為了加快擇期手術病人術后康復、縮短住院時間及降低病人病死率而采取的一系列圍術期多學科技術綜合運用措施,主要包括快速通道麻醉、微創(chuàng)技術、最佳鎮(zhèn)痛技術及強有力的圍術期護理等[1]。目前,FTS方案已成功應用于結直腸外科中,并取得了顯著的效果[2]。FTS能否在膽道外科圍術期處理中取得同樣的療效,尚未見報道。本研究對在我院接受腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)、小切口膽囊切除術(minicholecystectomy,MC)、開腹膽總管探查切開取石術和肝管 空腸Rouxen-Y 吻合術的病人應用FTS圍術期護理措施,并與傳統(tǒng)的圍術期護理方案進行比較,以觀察其在膽道外科圍術期護理中應用的可行性及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2005年1月—2009年4月收治的膽囊結石病人100例,膽囊息肉病人50例,膽總管結石病人36例,肝門膽管癌(HCC)病人 30例。男 129例,女87例,年齡18歲～70歲,平均年齡45.7歲。入選病人嚴格遵照下列標準:100例膽囊結石病人中,單發(fā)結石62例,多發(fā)結石38例,均未合并膽管結石。膽囊結石和膽囊息肉病人行 LC(110例)或MC(40例);36例膽總管結石病人未合并膽囊和肝內(nèi)膽管結石,單發(fā)結石28例,多發(fā)結石8例,行開腹膽總管探查切開取石術;30例HCC病人均為BismuthⅠ型,無局部淋巴結和遠處臟器轉移,行腫瘤及肝外膽管切除及肝管 空腸Roux en Y吻合術。所有病人年齡<70歲,均為擇期手術病人,入院前病人未接受過任何治療,且病人本人及家屬同意接受FTS治療。每種手術類型的病人均隨機分為對照組和FTS治療組:對照組采用傳統(tǒng)的圍術期護理方法,而FTS組則采取一系列新型的圍術期護理措施。

1.2 圍術期護理

1.2.1 術前護理 對照組(4種手術)病人術前不進行思想準備及康復教育;術前12 h禁食;術前留置胃管、尿管;術前不進行營養(yǎng)支持;LC、MC、膽總管切開取石術術前不進行腸道準備,肝管 空腸Roux en Y吻合術術前進行腸道準備。FTS組(4種手術)術前給予思想準備及康復教育,術前2 h口服 250 mL 10%葡萄糖,LC、MC術前不需留置胃管、尿管,膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術術前留置胃管、尿管,LC、MC術前不需營養(yǎng)支持,膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux-en Y吻合術前1 d應用營養(yǎng)支持,4種手術術前均不需腸道準備。

1.2.2 術中護理 對照組(4種手術)采用全身麻醉;術中不予保溫處理;輸液量不予控制;LC不需留置腹腔引流管,MC、膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術留置腹腔引流管。FTS組LC、MC、膽總管切開取石術采用連續(xù)硬膜外麻醉,肝管 空腸Roux en Y 吻合術采用全身麻醉(短效麻醉藥);術中采取保溫措施;控制輸液量<1 500 mL;LC、MC術中不需留置腹腔引流管,膽總管切開取石術根據(jù)手術情況決定是否留置腹腔引流管,肝管 空腸Roux en Y吻合術術中留置腹腔引流管。

1.2.3 術后護理 對照組術后應用阿片止痛藥+病人自控鎮(zhèn)痛(PCA);LC、MC術后24 h病人開始進食、飲水;膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術后腸道通氣以后開始進食、飲水;LC、MC術后24 h病人開始下床活動,膽總管切開取石術后 3 d下床活動,肝管 空腸Roux en Y吻合術后4 d下床活動;LC、MC術后24 h拔除胃管、尿管,膽總管切開取石術后 36 h拔除胃管、72 h拔除尿管,肝管 空腸Roux-en Y吻合術后72 h拔除胃管,術后24 h拔除尿管;MC術后24 h拔除腹腔引流管,膽總管切開取石術后3 d拔除腹腔引流管,肝管-空腸Roux en Y 吻合術后6 d拔除腹腔引流管;LC、MC術后應用抗生素3 d,膽總管切開取石術后應用抗生素5 d,肝管 空腸Roux-en Y 吻合術后應用抗生素6 d。FTS組術后應用非甾體抗炎藥(NSAIDs)+硬膜外止痛+PCA;LC、MC術后6 h開始進食、飲水,膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術后 24 h病人開始進食、飲水;LC、MC術后6 h病人開始下床活動,膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術后1 d下床活動;膽總管切開取石術后8 h拔除胃管、12 h拔除尿管,肝管 空腸Roux-en Y吻合術后1 d拔除胃管,術后12 h拔除尿管;膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術后1 d拔除腹腔引流管;LC、MC術后不用抗生素,膽總管切開取石術、肝管 空腸Roux en Y吻合術后應用抗生素3 d。

1.3 觀察指標及出院標準 觀察指標:觀察術后住院時間、補液時間、首次排氣、排便時間和治療費用;術后膽瘺、惡心、嘔吐、排尿困難、腸梗阻、肺部感染及吻合口瘺等并發(fā)癥的觀察。出院標準:病人生命體征平穩(wěn);能正常經(jīng)口進食和自由活動;排便正常;病人具有自我照顧能力;已拔除所有引流管;病人及家屬同意出院。兩組出院標準相同。

2 結果

2.1 兩組不同手術觀察指標變化比較(見表1)

表1 兩組不同手術觀察指標變化比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較 所有病人術后住院期間均無死亡。FTS組LC與MC各有2例因術后排尿困難而留置尿管,1 d后拔除;開腹膽總管探查切開取石術與肝管 空腸Roux en Y吻合術FTS組各有1例因惡心、嘔吐及腹脹嚴重而重新留置胃管,1 d后拔除;開腹膽總管探查切開取石術FTS組2例因術后膽瘺在影像學引導下再次置入腹腔引流管。見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較例

3 討論

膽系疾病因膽道系統(tǒng)特殊的解剖學特點和生理功能具有住院時間長、預后差、并發(fā)癥多和恢復慢等特點。因此,如何全面理解FTS的內(nèi)涵,并將其行之有效地應用到膽道外科的圍術期護理中有著重要的現(xiàn)實意義。

3.1 術前FTS的應用 術前加強康復教育可減輕病人恐懼、焦慮的情緒及其給機體帶來的應激打擊。術前主動詳細告知病人圍術期可能采取的治療措施,使其能更好地配合醫(yī)護人員完成各項工作。術前過早禁食水可誘發(fā)術中低血糖和術后胰島素抵抗,易引發(fā)臟器功能障礙。因此,在術前2 h讓病人口服250 mL高糖以加速機體物質合成代謝,維持肌肉組織正常功能和體內(nèi)氮平衡。Wilmore等[3]認為,留置胃腸減壓管不應作為腹部擇期手術術前常規(guī)準備措施之一。雖然留置胃管可減輕術后惡心、嘔吐及腹脹程度,但留置胃管常給病人帶來巨大的痛苦,加重機體應激反應程度,延遲了病人術后下床活動和正常進食時間。尿管留置時間過長則可引起尿路感染,妨礙病人早期活動。另外,FTS組LC和MC病人術前未常規(guī)留置胃管和尿管,而對接受膽總管切開取石術和肝管 空腸Roux en Y吻合術的FTS組病人于術后早期拔除了胃管和尿管。以上措施在簡化術前準備的同時,明顯提前了病人下床活動和經(jīng)口進食的時間,但惡心、嘔吐的發(fā)生率卻未增加。

3.2 術中FTS的應用 Zutshi等[4]發(fā)現(xiàn),應用硬膜外麻醉技術實施腸切除的病人術后48 h疼痛減輕,排便時間明顯提前。對FTS組接受LC、MC及膽總管切開取石術的病人實施了連續(xù)硬膜外麻醉,對接受肝管 空腸Roux en Y吻合術的FTS組病人實施全身麻醉時應用了短效、快速的麻醉劑,從而減輕了術后疼痛和腸梗阻的程度,加快了病人早期活動的時間。術中病人體溫下降可誘發(fā)心律失常,加快機體代謝,并可進一步引發(fā)低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯(lián)征[5]。因此,在手術初始階段即啟動空氣加熱器以維持手術室溫度>30℃;手術臺床墊加熱保暖;輸液時采取加熱裝置以維持頭部和上肢的正常體溫。以上措施使病人中心溫度始終維持在35℃以上,從而降低了手術風險,有效維護了臟器功能。Brandstrup[6]發(fā)現(xiàn),減少外科病人液體輸入量將有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,縮短術后住院時間。另外,將FTS組病人術中補液量控制在1 500 mL以內(nèi),并加用了適當?shù)娜斯つz體,在改善有效循環(huán)血容量的同時,加快了術后胃腸道功能的恢復,縮短了病人術后住院時間。術中留置腹腔引流管常給病人帶來巨大的心理負擔,并可引發(fā)切口感染,限制術后早期活動。另外,對FTS組LC與MC病人術中未放置腹腔引流管,而膽總管切開取石術與肝管 空腸Rouxen Y 吻合術FTS組病人的腹腔引流管于術后早期拔除,從而有效減輕了引流管給病人軀體與精神上帶來的應激損傷。

3.3 術后FTS的應用 有效的術后鎮(zhèn)痛是病人快速康復的先決條件,但傳統(tǒng)的止痛方法往往無法達到良好的鎮(zhèn)痛效果。本研究中,對所有FTS組病人在應用傳統(tǒng)病人自控鎮(zhèn)痛的基礎上,適當增加了48 h連續(xù)硬膜外止痛技術和口服NSAIDs止痛藥的用量,停止了阿片類止痛藥的使用,達到了較好的止痛效果,并減輕了止痛措施對胃腸道功能復蘇的影響,更好地促進了病人的早期活動與正常進食。Lewis等[7]發(fā)現(xiàn),胃腸道術后24 h內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)或正常進食能夠明顯降低肺部、腹腔和切口感染的發(fā)生率,縮短住院時間。本研究中,FTS組所有病人均較早實施了經(jīng)口進食,有效促進了胃腸功能的恢復,防止長期禁食引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和營養(yǎng)不良,縮短了住院時間,但惡心、嘔吐發(fā)生率未見明顯增加。術后長期臥床可導致肺臟功能損傷和下肢靜脈血栓形成。因此,應盡量少用或不用各種引流管,從而促使病人早日下床活動。術后疲勞常與睡眠障礙、疼痛和休息環(huán)境嘈雜有關,可加重機體應激反應,導致心、肺功能障礙。應保持病房安靜,并通過有效的鎮(zhèn)痛措施和腸內(nèi)營養(yǎng)來緩解病人的疲勞狀態(tài),加速病人康復。值得注意的是,FTS的目的是促進病人康復,而不僅僅為了早期出院[8]。因此,出院前應將病人的生理、心理和各方面協(xié)調適應能力調整到最佳狀態(tài)。一味地追求縮短住院時間往往會造成病人康復質量差,再入院率高。

本研究結果顯示,在膽道外科圍術期護理中應用FTS可減少治療費用、縮短住院時間,提高了病人對醫(yī)療服務的滿意度和舒適度,促進了病人的早日康復,治療安全、有效。而在膽道外科其他疾病護理中應用FTS能否取得同樣滿意的療效仍有待進一步的研究和總結。

[1]姜洪池,孫備,王剛.快速康復外科的新理念值得重視[J].中華外科雜志,2007,45(9):577-579.

[2]Wind J,Polle SW,Fung K,et al.Sy stematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery[J].Br J Surg,2006,93(7):800 809.

[3]Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322(7284):473-476.

[4]Zutshi M,Delaney CP,Senagore AJ,et al.Randomized controlled trial comparing the controlled rehabilitation with early ambulation and diet pathway versus the controlled rehabilitation with early ambulation and diet with preemptive epidural anesthesia/analgesia after laparotomy and intestinal resection[J].Am J Surg,2005,189(3):268-272.

[5]李德輝,孫備.腹部損傷控制性手術的研究進展[J].中國實用外科雜志,2006,26(8):638-640.

[6]Brandstrup B.Fliud therapy for the surgical patient[J].Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2006,20(2):265- 283.

[7]Lewis SJ,Egger M,Sy lvester PA,et al.Early enteral feeding versus by mouth after gastrointestinal surgery:Systemic review and meta analy sis of controlled trials[J].BMJ,2001,323(7316):773-776.

[8]黎介壽.對fast track surgery (快通道外科)內(nèi)涵的認識[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(8):515-517.