武金石,史星宇

隨著我國法律法規(guī)的不斷健全,新的《醫(yī)療事故處理條例》的頒布實施,明確了護理記錄是病歷的重要組成部分,并以客觀資料作為法律文件,為護患雙方提供法律保護及舉證依據(jù)[1]。護理文書記載了病人住院期間治療和護理的全過程,在醫(yī)療事故和糾紛處理中具有重要的法律意義。因此,在臨床護理工作中,護理文書記錄必須達到客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面的標(biāo)準(zhǔn)。護理文書質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映了護理質(zhì)量的高低,也反映了醫(yī)院的整體水平。所以規(guī)范護理文書書寫,減少護理文書缺陷,提高護理人員法律意識,對加強護理文書書寫具有重要的意義。筆者隨機抽取2008年3月—2009年3月出院的1 250份終末質(zhì)量檢查的護理病歷進行了回顧性總結(jié),對護理文書中發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患進行了分析并探討對策,以提高護理書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取2008年3月—2009年3月我院出院病歷1 250份,其中內(nèi)科系統(tǒng)730份,外科系統(tǒng)520份。

1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和山西省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范及我院護理文書質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)對1 250份病案進行回顧性的終末質(zhì)量檢查總結(jié)(以體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、重癥護理記錄、手術(shù)護理記錄為重點)。

2 護理文書存在的主要問題

2.1 體溫單 生命體征是評價生命活動質(zhì)量的重要征象,也是護士評價病人身心狀態(tài)的基本資料。體溫單是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一,具有法律依據(jù)[2]。主要問題:①描記不完整。楣欄項目填寫不全,體溫、脈搏、呼吸未記錄或時間記錄不準(zhǔn)確,與醫(yī)療記錄不一致。②繪制失真或遺漏。如虛填體溫、脈搏、呼吸;漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間;未記錄血壓、體重;物理降溫后無記錄顯示;對體溫不升、特殊用藥、藥物過敏等漏記及記錄不規(guī)范現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)囑單 護士執(zhí)行長期醫(yī)囑的正確性,反映重癥病人用藥及護理措施的準(zhǔn)確及時性,是重要的護理記錄項目,也是重要的用藥舉證依據(jù)。由于重癥病人治療搶救過程復(fù)雜,口頭醫(yī)囑或補記醫(yī)囑等原因,容易出現(xiàn)漏洞,檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題較多。主要問題:①醫(yī)囑漏簽名的現(xiàn)象,執(zhí)行藥物皮試、抽血項目后缺執(zhí)行時間及簽名,導(dǎo)致醫(yī)囑不知是否執(zhí)行。②醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范:按規(guī)定口頭醫(yī)囑是在搶救病人及手術(shù)等緊急情況下執(zhí)行,但在臨床工作中存在濫用口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象。③醫(yī)囑記錄單中轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑格式不符。④醫(yī)囑單筆誤。如誤把mg寫成g,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)只是誤寫,注射卡上沒寫錯,用在病人身上的治療劑量是對的。若病人發(fā)生病情變化,家屬以此追究責(zé)任問題,造成醫(yī)療糾紛,甚至要負(fù)法律責(zé)任。

2.3 手術(shù)護理記錄單 記錄內(nèi)容不完整、有漏項,手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)志未貼于記錄單背面;手術(shù)中追加的器械、敷料未及時記錄;器械護士、巡回護士未在記錄單上簽全名或漏簽名,術(shù)畢巡回護士未將記錄單放于病歷內(nèi)一同送回病房。

2.4 一般護理記錄單 一般護理記錄單記錄病人病情動態(tài),其中存在的問題有:①記錄缺乏動態(tài)病情觀察,對病情變化隨時記錄理解不夠。如體溫單上顯示病人體溫突然升高,一般護理記錄單上并未記錄病人出現(xiàn)發(fā)熱,護士采取了哪些措施、降溫效果等。②記錄缺乏客觀性。護理記錄不能完全如實地記錄護理行為,準(zhǔn)確反映病情變化。護理記錄內(nèi)容沒有突出護理專業(yè)的特點,多數(shù)護士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,容易造成醫(yī)療內(nèi)容重復(fù),另一方面采取護理措施后,護理效果及觀察到的病情在護理記錄中未完全如實地記錄,護理記錄不能準(zhǔn)確地描述護理行為。③記錄缺乏完整性。一份完整的護理病歷應(yīng)該反映病人整個住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。在實際工作中護士往往忽視了這一點,如全身麻醉術(shù)后病人回病房,接班護士記錄中有“手術(shù)完畢回病房”“麻醉未清醒”,但在下一班的記錄中并未記錄病人什么時候清醒等。④記錄缺乏準(zhǔn)確性。護理文書記錄的內(nèi)容要符合病人診療護理的實際過程,表達事實狀態(tài)準(zhǔn)確,語言上符合邏輯,內(nèi)容符合病人診療護理的實際過程。而在抽查中發(fā)現(xiàn),記錄24 h尿量的病人,沒有具體準(zhǔn)確的尿量記錄。還有數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,如“血壓偏低”“出血量較多”等描述,沒有具體的血壓數(shù)值、出血量等的準(zhǔn)確描述。⑤記錄缺乏及時性。往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。漏記現(xiàn)象時有發(fā)生,對于臨時性的病情觀察、采取的護理措施及護理效果記錄不全或漏記,護士不能全面、準(zhǔn)確、及時地反映醫(yī)務(wù)人員對病人搶救與診療護理的全過程,而有延誤病人搶救和治療的嫌疑。⑥書寫不規(guī)范,字跡欠清楚,有涂改。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改偽造病歷資料[3]。有的護士為了保證頁面的整潔用刀片刮去原有字跡或重新抄寫,尤其是對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字的涂改,給人的印象是企圖改變或隱匿信息,在醫(yī)療事件有爭議時,存在著舉證不利的缺陷。

2.5 重癥護理記錄完整性欠缺 檢查中發(fā)現(xiàn)危重護理記錄單實際工作中反映的是一個出入量情況記錄單,沒有客觀記錄病人24 h內(nèi)的病情變化及護理措施和效果,體現(xiàn)不出?？频奶攸c。有的危重病人護理記錄中只有病情記錄卻無處理措施,或有病情、有措施記錄,但無效果觀察的記錄。

3 存在安全隱患的原因分析

3.1 管理因素 ①護理文書質(zhì)控工作流程不夠完善,制度不夠健全;②質(zhì)控組人員忙于完成日常的治療護理工作,不能對護理文書及時全面督查;③責(zé)任心不強,怕得罪人,對存在的護理文書缺陷視而不見,只等護士長督促改進;④護理文書的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)及制度不健全,關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)尤其是專科護理質(zhì)量體現(xiàn)不明顯。

3.2 護士因素 ①護士法律意識、自我保護意識和證據(jù)意識薄弱,忽視病歷書寫重要性和嚴(yán)謹(jǐn)性的認(rèn)識;②護理記錄字跡不清、涂改、錯別字、漏簽名、代簽名,影響病歷的真實性和可信性;③醫(yī)護缺乏良好溝通致使醫(yī)護記錄不一致,如意識、瞳孔變化、搶救時間、病情變化時間記錄不一致,還有醫(yī)護雙方收集病人基本資料過程中信息來源的誤差。④護理人員不足,工作量大,未能及時書寫護理記錄或機械性地抄寫醫(yī)生的病情記錄,出現(xiàn)補記、漏記、重復(fù)記現(xiàn)象,容易出現(xiàn)失誤;⑤記錄治療性措施多,忽視觀察護理措施的記錄,如未記錄實施各種措施后的效果、評價、疾病知識、安全知識宣教等;⑥部分護理人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)、書寫語言表達能力較差,未掌握護理文書的書寫規(guī)范和要求,不能較好應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語準(zhǔn)確地記錄病情。在觀察病情和書寫護理病歷時抓不住重點,致使病情描述含糊不清,醫(yī)學(xué)術(shù)語使用不當(dāng),存在語法錯誤、語句不通順、語言組織能力差等現(xiàn)象,少數(shù)護理人員書寫錯誤時仍在原錯處修改,造成非故意涂改。

4 防范對策

4.1 加強法律法規(guī)學(xué)習(xí),進一步提高自我保護意識 采用多種形式組織護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》及護理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過舉辦各種專題講座,提高護理人員專業(yè)理論知識,使全體護理人員明確護理記錄中潛在的法律問題及護理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要性,增強護理人員對護理病案書寫質(zhì)量的認(rèn)識,書寫護理記錄時做到護理記錄的客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整,加強醫(yī)護溝通,避免醫(yī)護記錄中的不相符,強化法律意識,確保護理文書的科學(xué)性,使護士自覺地從法律的高度規(guī)范護理文書書寫,提高護理病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

4.2 加強護士書寫護理文件的規(guī)范培訓(xùn),提高護士整體素質(zhì)護理文書存在的潛在法律責(zé)任問題大多是由于護士書寫不規(guī)范造成的缺陷,護理人員在醫(yī)療糾紛中可能承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任。由于年輕護士缺乏護理文書書寫基本功,使護理文書有價值的部分得不到有效提取,影響了對病人信息記錄的準(zhǔn)確性。在發(fā)生糾紛時常使舉證被動無效[4]。為規(guī)范護理文書書寫,鼓勵年輕護士參加各種學(xué)歷的教育培訓(xùn),注重對新理論、新知識、新技能的學(xué)習(xí),使護士的法律意識、文化修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)得到全面的提升。定期對各級各類人員進行“三基三嚴(yán)”、基本技能規(guī)范培訓(xùn)及考核,護理部還組織各科護士長、質(zhì)控員進行學(xué)習(xí),培訓(xùn)有關(guān)的書寫內(nèi)容。根據(jù)本院的實際情況制訂出符合本院規(guī)定的護理文書書寫規(guī)范,以及體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、重癥護理記錄、手術(shù)護理記錄書寫格式或模板,從根本上規(guī)范了護理文書記錄,提高了護士整體素質(zhì)。

4.3 加強護理文書的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理,嚴(yán)格執(zhí)行工作流程 為了提高護理文書書寫質(zhì)量,實行三級質(zhì)控,建立健全各項護理規(guī)章制度和操作流程,突出質(zhì)量管理,以標(biāo)準(zhǔn)為法規(guī),進行全過程控制。做到由負(fù)責(zé)護理文書書寫質(zhì)量質(zhì)控護士按標(biāo)準(zhǔn)對科室各種護理記錄嚴(yán)格進行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時糾正,把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實性和及時性的質(zhì)量關(guān)。護士長日查:對病區(qū)的護理文書進行審閱,把好護理文書的完整性、客觀性質(zhì)量關(guān);護理部組織護理質(zhì)控小組進行周查和隨機抽查,及時發(fā)現(xiàn)不合格護理病案,并對存在的問題進行分析整改,把環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查有機結(jié)合,貫穿于整個醫(yī)療護理活動中,把好全面質(zhì)量關(guān),建立質(zhì)量考核獎懲激勵機制,確保護理文書合格。

4.4 加強醫(yī)護溝通,達到醫(yī)療護理記錄的一致 護士要做到密切觀察病情,及時、認(rèn)真做好記錄,書寫力求準(zhǔn)確、完整;病人病情變化時,及時通知醫(yī)生,并做好記錄,尤其是危重病人搶救時,搶救后補寫搶救記錄,對病情變化的情況及時間的描述要醫(yī)護記錄一致。護士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時,應(yīng)找醫(yī)生予以核實,避免醫(yī)護記錄不符。平時應(yīng)注意醫(yī)護間的信息溝通,多接觸病人,了解病情及診療經(jīng)過,掌握治療方案,以便在護理過程中進行宣教。醫(yī)護間協(xié)調(diào)一致,避免醫(yī)護記錄的差異。

綜上所述,防止和杜絕護理文書中的安全隱患是護理工作中一項長期艱巨的任務(wù),依賴于管理者的重視和護士群體防范意識的增強。通過對護士加強法律知識學(xué)習(xí),組織護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn),嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控,加強醫(yī)護溝通,達到醫(yī)療護理記錄的一致,使護理文書內(nèi)容逐步完善,書寫質(zhì)量逐步提高,最大限度地減少了護理文書書寫缺陷的發(fā)生[5]。同時也有利于護士素質(zhì)的提高,有效減少因護理文書而引發(fā)的不必要的醫(yī)療糾紛[6],從而全面提升醫(yī)院的醫(yī)療、護理水平。

[1]國務(wù)院.醫(yī)療事故處理條例[M].北京:中國法制出版社,2002:3.

[2]溫露月,何鳳貞.精神科護理文件書寫缺陷法律問題探討[J].現(xiàn)代臨床護理,2003,2(4):50.

[3]衛(wèi)生部醫(yī)改司.《醫(yī)療事故處理條例》及《配套文件匯編》[M].北京:中國法制出版社,2002:1.

[4]吳美福,齊艷.護理部對落實《病歷書寫基本規(guī)范》的做法與體會[J].中國實用護理雜志,2004,20(6A):48.

[5]剛海菊,黃莉,張華清.護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展[J].全科護理,2010,8(1A):61-62.

[6]趙瓊.危重病人護理記錄缺陷分析及對策探討[J].全科護理,2010,8(5C):1378-1379.