武金石,史星宇

隨著我國(guó)法律法規(guī)的不斷健全,新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布實(shí)施,明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分,并以客觀資料作為法律文件,為護(hù)患雙方提供法律保護(hù)及舉證依據(jù)[1]。護(hù)理文書記載了病人住院期間治療和護(hù)理的全過程,在醫(yī)療事故和糾紛處理中具有重要的法律意義。因此,在臨床護(hù)理工作中,護(hù)理文書記錄必須達(dá)到客觀、真實(shí)、及時(shí)、準(zhǔn)確、全面的標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理文書質(zhì)量的優(yōu)劣直接反映了護(hù)理質(zhì)量的高低,也反映了醫(yī)院的整體水平。所以規(guī)范護(hù)理文書書寫,減少護(hù)理文書缺陷,提高護(hù)理人員法律意識(shí),對(duì)加強(qiáng)護(hù)理文書書寫具有重要的意義。筆者隨機(jī)抽取2008年3月—2009年3月出院的1 250份終末質(zhì)量檢查的護(hù)理病歷進(jìn)行了回顧性總結(jié),對(duì)護(hù)理文書中發(fā)現(xiàn)的問題和安全隱患進(jìn)行了分析并探討對(duì)策,以提高護(hù)理書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2008年3月—2009年3月我院出院病歷1 250份,其中內(nèi)科系統(tǒng)730份,外科系統(tǒng)520份。

1.2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范和山西省衛(wèi)生廳病歷書寫規(guī)范及我院護(hù)理文書質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)1 250份病案進(jìn)行回顧性的終末質(zhì)量檢查總結(jié)(以體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、重癥護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄為重點(diǎn))。

2 護(hù)理文書存在的主要問題

2.1 體溫單 生命體征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象,也是護(hù)士評(píng)價(jià)病人身心狀態(tài)的基本資料。體溫單是醫(yī)囑和確定治療措施的重要依據(jù)之一,具有法律依據(jù)[2]。主要問題:①描記不完整。楣欄項(xiàng)目填寫不全,體溫、脈搏、呼吸未記錄或時(shí)間記錄不準(zhǔn)確,與醫(yī)療記錄不一致。②繪制失真或遺漏。如虛填體溫、脈搏、呼吸;漏寫入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時(shí)間;未記錄血壓、體重;物理降溫后無記錄顯示;對(duì)體溫不升、特殊用藥、藥物過敏等漏記及記錄不規(guī)范現(xiàn)象。

2.2 醫(yī)囑單 護(hù)士執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的正確性,反映重癥病人用藥及護(hù)理措施的準(zhǔn)確及時(shí)性,是重要的護(hù)理記錄項(xiàng)目,也是重要的用藥舉證依據(jù)。由于重癥病人治療搶救過程復(fù)雜,口頭醫(yī)囑或補(bǔ)記醫(yī)囑等原因,容易出現(xiàn)漏洞,檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題較多。主要問題:①醫(yī)囑漏簽名的現(xiàn)象,執(zhí)行藥物皮試、抽血項(xiàng)目后缺執(zhí)行時(shí)間及簽名,導(dǎo)致醫(yī)囑不知是否執(zhí)行。②醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范:按規(guī)定口頭醫(yī)囑是在搶救病人及手術(shù)等緊急情況下執(zhí)行,但在臨床工作中存在濫用口頭醫(yī)囑的現(xiàn)象。③醫(yī)囑記錄單中轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑格式不符。④醫(yī)囑單筆誤。如誤把mg寫成g,經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)只是誤寫,注射卡上沒寫錯(cuò),用在病人身上的治療劑量是對(duì)的。若病人發(fā)生病情變化,家屬以此追究責(zé)任問題,造成醫(yī)療糾紛,甚至要負(fù)法律責(zé)任。

2.3 手術(shù)護(hù)理記錄單 記錄內(nèi)容不完整、有漏項(xiàng),手術(shù)所用無菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)醫(yī)療器具的標(biāo)志未貼于記錄單背面;手術(shù)中追加的器械、敷料未及時(shí)記錄;器械護(hù)士、巡回護(hù)士未在記錄單上簽全名或漏簽名,術(shù)畢巡回護(hù)士未將記錄單放于病歷內(nèi)一同送回病房。

2.4 一般護(hù)理記錄單 一般護(hù)理記錄單記錄病人病情動(dòng)態(tài),其中存在的問題有:①記錄缺乏動(dòng)態(tài)病情觀察,對(duì)病情變化隨時(shí)記錄理解不夠。如體溫單上顯示病人體溫突然升高,一般護(hù)理記錄單上并未記錄病人出現(xiàn)發(fā)熱,護(hù)士采取了哪些措施、降溫效果等。②記錄缺乏客觀性。護(hù)理記錄不能完全如實(shí)地記錄護(hù)理行為,準(zhǔn)確反映病情變化。護(hù)理記錄內(nèi)容沒有突出護(hù)理專業(yè)的特點(diǎn),多數(shù)護(hù)士記錄的內(nèi)容為病人的病情以及醫(yī)囑的內(nèi)容,容易造成醫(yī)療內(nèi)容重復(fù),另一方面采取護(hù)理措施后,護(hù)理效果及觀察到的病情在護(hù)理記錄中未完全如實(shí)地記錄,護(hù)理記錄不能準(zhǔn)確地描述護(hù)理行為。③記錄缺乏完整性。一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映病人整個(gè)住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。在實(shí)際工作中護(hù)士往往忽視了這一點(diǎn),如全身麻醉術(shù)后病人回病房,接班護(hù)士記錄中有“手術(shù)完畢回病房”“麻醉未清醒”,但在下一班的記錄中并未記錄病人什么時(shí)候清醒等。④記錄缺乏準(zhǔn)確性。護(hù)理文書記錄的內(nèi)容要符合病人診療護(hù)理的實(shí)際過程,表達(dá)事實(shí)狀態(tài)準(zhǔn)確,語(yǔ)言上符合邏輯,內(nèi)容符合病人診療護(hù)理的實(shí)際過程。而在抽查中發(fā)現(xiàn),記錄24 h尿量的病人,沒有具體準(zhǔn)確的尿量記錄。還有數(shù)據(jù)不準(zhǔn)確,如“血壓偏低”“出血量較多”等描述,沒有具體的血壓數(shù)值、出血量等的準(zhǔn)確描述。⑤記錄缺乏及時(shí)性。往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時(shí)記錄病情的變化。漏記現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生,對(duì)于臨時(shí)性的病情觀察、采取的護(hù)理措施及護(hù)理效果記錄不全或漏記,護(hù)士不能全面、準(zhǔn)確、及時(shí)地反映醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人搶救與診療護(hù)理的全過程,而有延誤病人搶救和治療的嫌疑。⑥書寫不規(guī)范,字跡欠清楚,有涂改。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中規(guī)定嚴(yán)禁涂改偽造病歷資料[3]。有的護(hù)士為了保證頁(yè)面的整潔用刀片刮去原有字跡或重新抄寫,尤其是對(duì)一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字的涂改,給人的印象是企圖改變或隱匿信息,在醫(yī)療事件有爭(zhēng)議時(shí),存在著舉證不利的缺陷。

2.5 重癥護(hù)理記錄完整性欠缺 檢查中發(fā)現(xiàn)危重護(hù)理記錄單實(shí)際工作中反映的是一個(gè)出入量情況記錄單,沒有客觀記錄病人24 h內(nèi)的病情變化及護(hù)理措施和效果,體現(xiàn)不出?？频奶攸c(diǎn)。有的危重病人護(hù)理記錄中只有病情記錄卻無處理措施,或有病情、有措施記錄,但無效果觀察的記錄。

3 存在安全隱患的原因分析

3.1 管理因素 ①護(hù)理文書質(zhì)控工作流程不夠完善,制度不夠健全;②質(zhì)控組人員忙于完成日常的治療護(hù)理工作,不能對(duì)護(hù)理文書及時(shí)全面督查;③責(zé)任心不強(qiáng),怕得罪人,對(duì)存在的護(hù)理文書缺陷視而不見,只等護(hù)士長(zhǎng)督促改進(jìn);④護(hù)理文書的質(zhì)量控制環(huán)節(jié)及制度不健全,關(guān)鍵質(zhì)量環(huán)節(jié)尤其是專科護(hù)理質(zhì)量體現(xiàn)不明顯。

3.2 護(hù)士因素 ①護(hù)士法律意識(shí)、自我保護(hù)意識(shí)和證據(jù)意識(shí)薄弱,忽視病歷書寫重要性和嚴(yán)謹(jǐn)性的認(rèn)識(shí);②護(hù)理記錄字跡不清、涂改、錯(cuò)別字、漏簽名、代簽名,影響病歷的真實(shí)性和可信性;③醫(yī)護(hù)缺乏良好溝通致使醫(yī)護(hù)記錄不一致,如意識(shí)、瞳孔變化、搶救時(shí)間、病情變化時(shí)間記錄不一致,還有醫(yī)護(hù)雙方收集病人基本資料過程中信息來源的誤差。④護(hù)理人員不足,工作量大,未能及時(shí)書寫護(hù)理記錄或機(jī)械性地抄寫醫(yī)生的病情記錄,出現(xiàn)補(bǔ)記、漏記、重復(fù)記現(xiàn)象,容易出現(xiàn)失誤;⑤記錄治療性措施多,忽視觀察護(hù)理措施的記錄,如未記錄實(shí)施各種措施后的效果、評(píng)價(jià)、疾病知識(shí)、安全知識(shí)宣教等;⑥部分護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)和文化素質(zhì)、書寫語(yǔ)言表達(dá)能力較差,未掌握護(hù)理文書的書寫規(guī)范和要求,不能較好應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確地記錄病情。在觀察病情和書寫護(hù)理病歷時(shí)抓不住重點(diǎn),致使病情描述含糊不清,醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不當(dāng),存在語(yǔ)法錯(cuò)誤、語(yǔ)句不通順、語(yǔ)言組織能力差等現(xiàn)象,少數(shù)護(hù)理人員書寫錯(cuò)誤時(shí)仍在原錯(cuò)處修改,造成非故意涂改。

4 防范對(duì)策

4.1 加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí),進(jìn)一步提高自我保護(hù)意識(shí) 采用多種形式組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及護(hù)理文書書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。通過舉辦各種專題講座,提高護(hù)理人員專業(yè)理論知識(shí),使全體護(hù)理人員明確護(hù)理記錄中潛在的法律問題及護(hù)理記錄在舉證責(zé)任倒置中的重要性,增強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)護(hù)理病案書寫質(zhì)量的認(rèn)識(shí),書寫護(hù)理記錄時(shí)做到護(hù)理記錄的客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,避免醫(yī)護(hù)記錄中的不相符,強(qiáng)化法律意識(shí),確保護(hù)理文書的科學(xué)性,使護(hù)士自覺地從法律的高度規(guī)范護(hù)理文書書寫,提高護(hù)理病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

4.2 加強(qiáng)護(hù)士書寫護(hù)理文件的規(guī)范培訓(xùn),提高護(hù)士整體素質(zhì)護(hù)理文書存在的潛在法律責(zé)任問題大多是由于護(hù)士書寫不規(guī)范造成的缺陷,護(hù)理人員在醫(yī)療糾紛中可能承擔(dān)本可以避免的法律責(zé)任。由于年輕護(hù)士缺乏護(hù)理文書書寫基本功,使護(hù)理文書有價(jià)值的部分得不到有效提取,影響了對(duì)病人信息記錄的準(zhǔn)確性。在發(fā)生糾紛時(shí)常使舉證被動(dòng)無效[4]。為規(guī)范護(hù)理文書書寫,鼓勵(lì)年輕護(hù)士參加各種學(xué)歷的教育培訓(xùn),注重對(duì)新理論、新知識(shí)、新技能的學(xué)習(xí),使護(hù)士的法律意識(shí)、文化修養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)得到全面的提升。定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”、基本技能規(guī)范培訓(xùn)及考核,護(hù)理部還組織各科護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控員進(jìn)行學(xué)習(xí),培訓(xùn)有關(guān)的書寫內(nèi)容。根據(jù)本院的實(shí)際情況制訂出符合本院規(guī)定的護(hù)理文書書寫規(guī)范,以及體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、重癥護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄書寫格式或模板,從根本上規(guī)范了護(hù)理文書記錄,提高了護(hù)士整體素質(zhì)。

4.3 加強(qiáng)護(hù)理文書的質(zhì)控環(huán)節(jié)管理,嚴(yán)格執(zhí)行工作流程 為了提高護(hù)理文書書寫質(zhì)量,實(shí)行三級(jí)質(zhì)控,建立健全各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度和操作流程,突出質(zhì)量管理,以標(biāo)準(zhǔn)為法規(guī),進(jìn)行全過程控制。做到由負(fù)責(zé)護(hù)理文書書寫質(zhì)量質(zhì)控護(hù)士按標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室各種護(hù)理記錄嚴(yán)格進(jìn)行檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正,把好記錄內(nèi)容的準(zhǔn)確性、真實(shí)性和及時(shí)性的質(zhì)量關(guān)。護(hù)士長(zhǎng)日查:對(duì)病區(qū)的護(hù)理文書進(jìn)行審閱,把好護(hù)理文書的完整性、客觀性質(zhì)量關(guān);護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)控小組進(jìn)行周查和隨機(jī)抽查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合格護(hù)理病案,并對(duì)存在的問題進(jìn)行分析整改,把環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量檢查有機(jī)結(jié)合,貫穿于整個(gè)醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中,把好全面質(zhì)量關(guān),建立質(zhì)量考核獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制,確保護(hù)理文書合格。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,達(dá)到醫(yī)療護(hù)理記錄的一致 護(hù)士要做到密切觀察病情,及時(shí)、認(rèn)真做好記錄,書寫力求準(zhǔn)確、完整;病人病情變化時(shí),及時(shí)通知醫(yī)生,并做好記錄,尤其是危重病人搶救時(shí),搶救后補(bǔ)寫搶救記錄,對(duì)病情變化的情況及時(shí)間的描述要醫(yī)護(hù)記錄一致。護(hù)士在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己不一致時(shí),應(yīng)找醫(yī)生予以核實(shí),避免醫(yī)護(hù)記錄不符。平時(shí)應(yīng)注意醫(yī)護(hù)間的信息溝通,多接觸病人,了解病情及診療經(jīng)過,掌握治療方案,以便在護(hù)理過程中進(jìn)行宣教。醫(yī)護(hù)間協(xié)調(diào)一致,避免醫(yī)護(hù)記錄的差異。

綜上所述,防止和杜絕護(hù)理文書中的安全隱患是護(hù)理工作中一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù),依賴于管理者的重視和護(hù)士群體防范意識(shí)的增強(qiáng)。通過對(duì)護(hù)士加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí),組織護(hù)理文書書寫規(guī)范培訓(xùn),嚴(yán)格質(zhì)量監(jiān)控,加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通,達(dá)到醫(yī)療護(hù)理記錄的一致,使護(hù)理文書內(nèi)容逐步完善,書寫質(zhì)量逐步提高,最大限度地減少了護(hù)理文書書寫缺陷的發(fā)生[5]。同時(shí)也有利于護(hù)士素質(zhì)的提高,有效減少因護(hù)理文書而引發(fā)的不必要的醫(yī)療糾紛[6],從而全面提升醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理水平。

[1]國(guó)務(wù)院.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:3.

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[3]衛(wèi)生部醫(yī)改司.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《配套文件匯編》[M].北京:中國(guó)法制出版社,2002:1.

[4]吳美福,齊艷.護(hù)理部對(duì)落實(shí)《病歷書寫基本規(guī)范》的做法與體會(huì)[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(6A):48.

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