王 宏,李紅艷,豐小星,馬 晶

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈及其分支,引起肺循環(huán)障礙導(dǎo)致的臨床和病理生理綜合征。PE大多來(lái)源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),臨床上可以無(wú)任何癥狀,也可因嚴(yán)重栓塞引起猝死[1],為嚴(yán)重的致死性并發(fā)癥。2009年11月24日我科收治1例流產(chǎn)后行射頻消融術(shù)及雙腔起搏器植入術(shù)后合并肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的病人,經(jīng)過(guò)精心治療及護(hù)理,康復(fù)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,41歲,因心悸反復(fù)發(fā)作 1個(gè)月加重 4 h于2009年11月24日入院。7 d前病人流產(chǎn),入院后經(jīng)過(guò)詳細(xì)查體、相關(guān)輔助檢查,臨床診斷:心律失常,間歇性高度房室傳導(dǎo)阻滯,間歇性預(yù)激(WPW)綜合征,多源室性期前收縮。既往下肢靜脈曲張史6年,于2009年11月25日行射頻消融術(shù)及雙腔起搏器植入術(shù),病人于11月 27日19:30拆除加壓包扎,輕微活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短。經(jīng) D-二聚體、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈血管成像(CTA)等檢查診斷為肺動(dòng)脈栓塞。當(dāng)時(shí)因病人起搏器術(shù)后第3天,為溶栓禁忌證,暫給予拜阿司匹林100 mg,每日1次口服;低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;疏血通6 mL,每日 1次靜脈輸注。經(jīng)過(guò)治療后病人癥狀有所好轉(zhuǎn),但仍有胸悶、氣短、咯血,收縮壓波動(dòng)于90mmHg～100mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒張壓波動(dòng)于60 mmHg～70 mmHg,血氧飽和度93%～96%。血?dú)夥治鰌H 7.47,二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg,氧分壓(PO2)54 mmHg,D-二聚體3 374 ng/mL,病人咳嗽較重,加用沐舒坦霧化吸入,做好溶栓準(zhǔn)備。12月2日18:00給予多巴胺2 μ g/(kg·min)泵入;低分子肝素 8 000 U,每日2次皮下注射。19:30地塞米松10 mg靜脈注射;19:35注射用阿替普酶100 mg加入注射用水中2 h內(nèi)泵入開(kāi)始溶栓。溶栓過(guò)程中病人自述發(fā)冷,測(cè)體溫37.7℃,心率76/min,血壓 96/66 mmHg,血氧飽和度 93%,呼吸 19/min,出現(xiàn)牙齦滲血,查看起搏器切口及股靜脈穿刺點(diǎn)未見(jiàn)異常,繼續(xù)溶栓至結(jié)束。多巴胺2 μ g/(kg·min)～ 5μ g/(kg·min)持續(xù)泵入。12月6日晚停止多巴胺泵入。12月7日復(fù)查肺動(dòng)脈CTA示未見(jiàn)異常,溶栓成功。12月8日停止監(jiān)護(hù),加用華法林 2.5 mg,每日1次口服長(zhǎng)期抗凝,監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),達(dá)2.0～3.0后停用低分子肝素。12月10日查INR 1.6,改為低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;12月11日測(cè)INR 2.28,停用低分子肝素,12月13日測(cè) INR 4.5,改為華法林 1.875 mg,每日 1次口服。12月25日出院。

2 肺栓塞原因分析

2.1 靜脈壁損傷 資料顯示,股靜脈穿刺置管血栓形成的發(fā)生率為21.5%[2],病人行射頻消融術(shù)取右股靜脈穿刺,置6F鞘管,靜脈置管的材料為硅膠,雖然硅膠管與人體的組織相容性較好,但畢竟是異物,導(dǎo)管壁不可避免地對(duì)深靜脈產(chǎn)生局部機(jī)械性刺激,引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥,損傷血管內(nèi)皮,誘發(fā)血栓的形成[3]。

2.2 血液高凝狀態(tài) 流產(chǎn)后病人血液呈高凝狀態(tài)。有資料顯示,創(chuàng)傷等可引起全身過(guò)度炎癥反應(yīng)[4],流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜遭到破壞,需要修復(fù),血小板增加,凝血時(shí)間加速,血小板的黏附能力增強(qiáng),使血液處于高凝狀態(tài),同時(shí)引起血液流變學(xué)的改變,造成血管壁損傷,促進(jìn)血栓形成[5]。

2.3 血流緩慢 許多因素會(huì)影響下肢靜脈回流,如長(zhǎng)期臥床,肌肉泵的作用喪失,引起靜脈血流停滯。病人流產(chǎn)后伴有心悸,一直臥床休養(yǎng),起搏器植入術(shù)后24 h內(nèi),安置起搏器的同側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng),保持平臥位或左側(cè)臥位,同時(shí)又存在靜脈曲張病史,致靜脈回流減少,形成靜脈淤滯,輸送到內(nèi)皮細(xì)胞的氧和營(yíng)養(yǎng)減少而損害血管,導(dǎo)致血栓形成[6]。

3 護(hù)理

3.1 體位護(hù)理 抬高雙下肢15°～30°,高于心臟水平 20 cm～30 cm,促進(jìn)靜脈回流并降低靜脈壓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、水腫程度,禁止熱敷、針灸、按摩;盡量避免或減少對(duì)病人不必要的搬動(dòng),防止栓子再次脫落。

3.2 基礎(chǔ)護(hù)理 絕對(duì)臥床休息2周,協(xié)助病人飲水、進(jìn)食及大小便等基本生活需要,保持口腔清潔,做好口腔護(hù)理。保持床鋪整潔、干凈、舒適,2 h協(xié)助病人翻身1次,避免拖、拉、推,按摩受壓部位,預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

3.3 飲食護(hù)理 飲食宜清淡,富含維生素、纖維素,易于消化,多飲水,預(yù)防便秘。以免因腹腔壓力突然升高使深靜脈血栓脫落;禁食硬、辣等刺激性食物,以免粗糙食物損傷消化道黏膜造成出血,少食速溶性易發(fā)酸食物,以免引起腹脹。

3.4 呼吸道護(hù)理 保持呼吸道通暢,按需及時(shí)吸痰,負(fù)壓不宜過(guò)大,動(dòng)作要輕柔,注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。給予高流量吸氧(4 L/min～6 L/min),改善缺氧癥狀。同時(shí)做好氣道濕化,霧化吸入每日2次,起到化痰、預(yù)防感染的作用。保持病室清潔,室溫控制在20℃左右,濕度控制在70%。紫外線空氣消毒,每日2次,每次1 h。呼吸平穩(wěn)后指導(dǎo)病人深呼吸運(yùn)動(dòng),使肺早日膨脹。

3.5 心理護(hù)理 本病發(fā)病急,持續(xù)呼吸困難、胸悶、咯血、低氧血癥給病人帶來(lái)瀕死感,導(dǎo)致焦慮、恐懼,護(hù)理人員要給予針對(duì)性疏導(dǎo)、安慰、解釋、鼓勵(lì),并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術(shù)、忙而不亂的工作作風(fēng)取得病人的信任。同時(shí)加強(qiáng)宣教工作,提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心理狀態(tài)配合治療。

3.6 靜脈留置針護(hù)理 病人需持續(xù)泵入多巴胺,濃度較大且時(shí)間較長(zhǎng),穿刺時(shí)盡量選擇相對(duì)粗直、有彈性、血流豐富、無(wú)靜脈瓣、避開(kāi)關(guān)節(jié)、易于固定的血管。上肢前臂淺靜脈、手背靜脈為較理想的穿刺部位。留置針選用小號(hào),進(jìn)入血管后漂浮在其中,可減少機(jī)械摩擦及血管內(nèi)壁損傷,從而降低機(jī)械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的發(fā)生[7]。爭(zhēng)取1次穿刺成功,減少對(duì)局部血管的損傷。每隔2 h～4 h將升壓藥液體與不含升壓藥液體交換1次,以防發(fā)生化學(xué)性靜脈炎,進(jìn)而影響靜脈留置針的應(yīng)用時(shí)間[8]。另外,雙側(cè)留置針輪換使用,給血管相對(duì)休息的時(shí)間。使用生理鹽水沖管可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率,延長(zhǎng)留置時(shí)間[9]。采用脈沖式方法,使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,有利于將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物沖洗干凈,避免藥物刺激局部血管。凝血機(jī)制障礙者封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等病人,由于發(fā)生區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。研究顯示,使用稀釋肝素液脈沖式封管,可避免傳統(tǒng)法封管的弊端,從而延長(zhǎng)留置針留置時(shí)間[10]。

3.7 密切觀察病情變化 持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。專(zhuān)人特別護(hù)理,15 min～30 min記錄1次。同時(shí)觀察病人發(fā)紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無(wú)改善、有無(wú)咳嗽及尿量等情況,病情平穩(wěn)后2 h記錄1次。及時(shí)準(zhǔn)確記錄24 h出入量,為醫(yī)生治療提供依據(jù)。密切觀察用藥后效果及副反應(yīng),如抗生素引起的各種反應(yīng)、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴(kuò)張藥引起體位性低血壓等。持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征、血氧飽和度變化。根據(jù)血壓波動(dòng)情況遵醫(yī)囑適當(dāng)調(diào)整多巴胺泵入速度。

3.8 溶栓過(guò)程護(hù)理 溶栓過(guò)程中嚴(yán)密觀察口腔、穿刺點(diǎn)、起搏器切口情況;陪伴病人,觀察出血情況,準(zhǔn)備止血藥物。股靜脈穿刺點(diǎn)、起搏器切口2處予以砂袋加壓,病人溶栓過(guò)程中只有牙齦少量滲血,溶栓順利結(jié)束。

3.9 抗凝治療的護(hù)理 低分子肝素皮下注射部位宜選擇上臂三角肌下緣、大腿外側(cè)以及臍上下5 cm、左右10 cm范圍內(nèi)(除外臍周1 cm),避開(kāi)皮膚破損、淤斑、手術(shù)瘢痕及有斑或有痣等部位,左右交替,2次注射點(diǎn)間距2 cm以上。注射前無(wú)需排氣,保留注射器內(nèi)的小氣泡,可防止藥液溢出和藥液殘留浪費(fèi)。注射時(shí)捏起皮膚形成凸起皺褶,深度0.5 cm～1.0 cm,抽吸無(wú)回血使藥液均勻進(jìn)入皮下組織,注射后用棉簽按壓3 min～5 min,并避免揉搓,力度以皮膚下陷1 cm為準(zhǔn)。腹部出現(xiàn)淤血時(shí)禁忌熱敷,可給予理療或用力在注射處按揉,必要時(shí)可冷敷。華法林一般用藥3個(gè)月～6個(gè)月,囑病人嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥,如果漏服應(yīng)立即補(bǔ)服,不要1次雙倍服藥,并適當(dāng)延長(zhǎng)下一次的服藥時(shí)間。避免突然改變飲食習(xí)慣,增加或減少食用富含維生素K食物,如綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟、豆制品等,以免這些食物對(duì)凝血酶原時(shí)間的影響。囑病人戒酒及酒類(lèi)飲料,指導(dǎo)病人掌握自我護(hù)理和預(yù)防出血的方法[11],如避免身體碰撞、延長(zhǎng)拔針后按壓時(shí)間等。

3.10 出院指導(dǎo) 定期隨診,學(xué)會(huì)自我觀察出血現(xiàn)象,按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo),了解并學(xué)會(huì)看化驗(yàn)單,注意下肢的活動(dòng),不要長(zhǎng)時(shí)間保持一個(gè)體位,防止屏氣用力的動(dòng)作和下蹲過(guò)久,病情變化時(shí)及時(shí)就診。

4 討論

肺栓塞是嚴(yán)重威脅病人生命的內(nèi)科急癥,溶栓和抗凝是有效的治療措施,正確高效的護(hù)理配合是病人康復(fù)的關(guān)鍵[12]。溶栓藥物注射用阿替普酶為注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),直接激活纖溶酶原從而溶解血栓,對(duì)于血栓中的纖維蛋白有較好的選擇性,而對(duì)于循環(huán)中的纖溶酶原則較少激活,不引起全身纖維蛋白原溶解作用,因此出血較少,不發(fā)生變態(tài)反應(yīng),安全性好?？鼓委熓荘E治療中的另一個(gè)重要方面,抗凝雖不能直接促進(jìn)血栓溶解,但可阻止血栓的進(jìn)一步發(fā)生和發(fā)展。PE發(fā)病急,主要以暈厥、低血壓或休克、胸痛、胸悶、呼吸急促為主的一組臨床癥狀。若巨大血栓脫落突然阻塞肺動(dòng)脈主干,病人可發(fā)生猝死。因此,及時(shí)正確的診斷、治療以及嫻熟的護(hù)理技術(shù)是搶救成功的關(guān)鍵,護(hù)士要了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、主要臨床癥狀與體征,具備準(zhǔn)確評(píng)估病情的能力,掌握急救護(hù)理措施,配合醫(yī)生提高對(duì)PE搶救的成功率。

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