王 宏,李紅艷,豐小星,馬 晶

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是指內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈及其分支,引起肺循環(huán)障礙導致的臨床和病理生理綜合征。PE大多來源于深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT),臨床上可以無任何癥狀,也可因嚴重栓塞引起猝死[1],為嚴重的致死性并發(fā)癥。2009年11月24日我科收治1例流產(chǎn)后行射頻消融術及雙腔起搏器植入術后合并肺動脈血栓栓塞癥的病人,經(jīng)過精心治療及護理,康復出院?，F(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,女,41歲,因心悸反復發(fā)作 1個月加重 4 h于2009年11月24日入院。7 d前病人流產(chǎn),入院后經(jīng)過詳細查體、相關輔助檢查,臨床診斷:心律失常,間歇性高度房室傳導阻滯,間歇性預激(WPW)綜合征,多源室性期前收縮。既往下肢靜脈曲張史6年,于2009年11月25日行射頻消融術及雙腔起搏器植入術,病人于11月 27日19:30拆除加壓包扎,輕微活動后出現(xiàn)胸悶、胸痛、氣短。經(jīng) D-二聚體、血氣分析、肺動脈血管成像(CTA)等檢查診斷為肺動脈栓塞。當時因病人起搏器術后第3天,為溶栓禁忌證,暫給予拜阿司匹林100 mg,每日1次口服;低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;疏血通6 mL,每日 1次靜脈輸注。經(jīng)過治療后病人癥狀有所好轉(zhuǎn),但仍有胸悶、氣短、咯血,收縮壓波動于90mmHg～100mmHg(1mmHg=0.133 kPa),舒張壓波動于60 mmHg～70 mmHg,血氧飽和度93%～96%。血氣分析pH 7.47,二氧化碳分壓(PCO2)36 mmHg,氧分壓(PO2)54 mmHg,D-二聚體3 374 ng/mL,病人咳嗽較重,加用沐舒坦霧化吸入,做好溶栓準備。12月2日18:00給予多巴胺2 μ g/(kg·min)泵入;低分子肝素 8 000 U,每日2次皮下注射。19:30地塞米松10 mg靜脈注射;19:35注射用阿替普酶100 mg加入注射用水中2 h內(nèi)泵入開始溶栓。溶栓過程中病人自述發(fā)冷,測體溫37.7℃,心率76/min,血壓 96/66 mmHg,血氧飽和度 93%,呼吸 19/min,出現(xiàn)牙齦滲血,查看起搏器切口及股靜脈穿刺點未見異常,繼續(xù)溶栓至結(jié)束。多巴胺2 μ g/(kg·min)～ 5μ g/(kg·min)持續(xù)泵入。12月6日晚停止多巴胺泵入。12月7日復查肺動脈CTA示未見異常,溶栓成功。12月8日停止監(jiān)護,加用華法林 2.5 mg,每日1次口服長期抗凝,監(jiān)測國際標準化比值(INR),達2.0～3.0后停用低分子肝素。12月10日查INR 1.6,改為低分子肝素4 000 U,每日2次皮下注射;12月11日測INR 2.28,停用低分子肝素,12月13日測 INR 4.5,改為華法林 1.875 mg,每日 1次口服。12月25日出院。

2 肺栓塞原因分析

2.1 靜脈壁損傷 資料顯示,股靜脈穿刺置管血栓形成的發(fā)生率為21.5%[2],病人行射頻消融術取右股靜脈穿刺,置6F鞘管,靜脈置管的材料為硅膠,雖然硅膠管與人體的組織相容性較好,但畢竟是異物,導管壁不可避免地對深靜脈產(chǎn)生局部機械性刺激,引起局部血管內(nèi)膜反應性炎癥,損傷血管內(nèi)皮,誘發(fā)血栓的形成[3]。

2.2 血液高凝狀態(tài) 流產(chǎn)后病人血液呈高凝狀態(tài)。有資料顯示,創(chuàng)傷等可引起全身過度炎癥反應[4],流產(chǎn)后子宮內(nèi)膜遭到破壞,需要修復,血小板增加,凝血時間加速,血小板的黏附能力增強,使血液處于高凝狀態(tài),同時引起血液流變學的改變,造成血管壁損傷,促進血栓形成[5]。

2.3 血流緩慢 許多因素會影響下肢靜脈回流,如長期臥床,肌肉泵的作用喪失,引起靜脈血流停滯。病人流產(chǎn)后伴有心悸,一直臥床休養(yǎng),起搏器植入術后24 h內(nèi),安置起搏器的同側(cè)肢體絕對制動,保持平臥位或左側(cè)臥位,同時又存在靜脈曲張病史,致靜脈回流減少,形成靜脈淤滯,輸送到內(nèi)皮細胞的氧和營養(yǎng)減少而損害血管,導致血栓形成[6]。

3 護理

3.1 體位護理 抬高雙下肢15°～30°,高于心臟水平 20 cm～30 cm,促進靜脈回流并降低靜脈壓。密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、水腫程度,禁止熱敷、針灸、按摩;盡量避免或減少對病人不必要的搬動,防止栓子再次脫落。

3.2 基礎護理 絕對臥床休息2周,協(xié)助病人飲水、進食及大小便等基本生活需要,保持口腔清潔,做好口腔護理。保持床鋪整潔、干凈、舒適,2 h協(xié)助病人翻身1次,避免拖、拉、推,按摩受壓部位,預防壓瘡的發(fā)生。

3.3 飲食護理 飲食宜清淡,富含維生素、纖維素,易于消化,多飲水,預防便秘。以免因腹腔壓力突然升高使深靜脈血栓脫落;禁食硬、辣等刺激性食物,以免粗糙食物損傷消化道黏膜造成出血,少食速溶性易發(fā)酸食物,以免引起腹脹。

3.4 呼吸道護理 保持呼吸道通暢,按需及時吸痰,負壓不宜過大,動作要輕柔,注意觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。給予高流量吸氧(4 L/min～6 L/min),改善缺氧癥狀。同時做好氣道濕化,霧化吸入每日2次,起到化痰、預防感染的作用。保持病室清潔,室溫控制在20℃左右,濕度控制在70%。紫外線空氣消毒,每日2次,每次1 h。呼吸平穩(wěn)后指導病人深呼吸運動,使肺早日膨脹。

3.5 心理護理 本病發(fā)病急,持續(xù)呼吸困難、胸悶、咯血、低氧血癥給病人帶來瀕死感,導致焦慮、恐懼,護理人員要給予針對性疏導、安慰、解釋、鼓勵,并以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度、熟練的技術、忙而不亂的工作作風取得病人的信任。同時加強宣教工作,提高病人對疾病的認識,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,以最佳的心理狀態(tài)配合治療。

3.6 靜脈留置針護理 病人需持續(xù)泵入多巴胺,濃度較大且時間較長,穿刺時盡量選擇相對粗直、有彈性、血流豐富、無靜脈瓣、避開關節(jié)、易于固定的血管。上肢前臂淺靜脈、手背靜脈為較理想的穿刺部位。留置針選用小號,進入血管后漂浮在其中,可減少機械摩擦及血管內(nèi)壁損傷,從而降低機械性靜脈炎和血栓性靜脈炎的發(fā)生[7]。爭取1次穿刺成功,減少對局部血管的損傷。每隔2 h～4 h將升壓藥液體與不含升壓藥液體交換1次,以防發(fā)生化學性靜脈炎,進而影響靜脈留置針的應用時間[8]。另外,雙側(cè)留置針輪換使用,給血管相對休息的時間。使用生理鹽水沖管可降低藥物性靜脈炎的發(fā)生率,延長留置時間[9]。采用脈沖式方法,使生理鹽水在導管內(nèi)形成小漩渦,有利于將導管內(nèi)殘留的藥物沖洗干凈,避免藥物刺激局部血管。凝血機制障礙者封管液首選生理鹽水。病情危重、心力衰竭、酸中毒等病人,由于發(fā)生區(qū)域性循環(huán)障礙,血液黏稠度增加,使用稀釋肝素液比生理鹽水封管效果要好。研究顯示,使用稀釋肝素液脈沖式封管,可避免傳統(tǒng)法封管的弊端,從而延長留置針留置時間[10]。

3.7 密切觀察病情變化 持續(xù)多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)護,嚴密觀察心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化。專人特別護理,15 min～30 min記錄1次。同時觀察病人發(fā)紺、胸悶、憋氣、胸部疼痛有無改善、有無咳嗽及尿量等情況,病情平穩(wěn)后2 h記錄1次。及時準確記錄24 h出入量,為醫(yī)生治療提供依據(jù)。密切觀察用藥后效果及副反應,如抗生素引起的各種反應、溶栓藥引起出血現(xiàn)象、血管擴張藥引起體位性低血壓等。持續(xù)監(jiān)測生命體征、血氧飽和度變化。根據(jù)血壓波動情況遵醫(yī)囑適當調(diào)整多巴胺泵入速度。

3.8 溶栓過程護理 溶栓過程中嚴密觀察口腔、穿刺點、起搏器切口情況;陪伴病人,觀察出血情況,準備止血藥物。股靜脈穿刺點、起搏器切口2處予以砂袋加壓,病人溶栓過程中只有牙齦少量滲血,溶栓順利結(jié)束。

3.9 抗凝治療的護理 低分子肝素皮下注射部位宜選擇上臂三角肌下緣、大腿外側(cè)以及臍上下5 cm、左右10 cm范圍內(nèi)(除外臍周1 cm),避開皮膚破損、淤斑、手術瘢痕及有斑或有痣等部位,左右交替,2次注射點間距2 cm以上。注射前無需排氣,保留注射器內(nèi)的小氣泡,可防止藥液溢出和藥液殘留浪費。注射時捏起皮膚形成凸起皺褶,深度0.5 cm～1.0 cm,抽吸無回血使藥液均勻進入皮下組織,注射后用棉簽按壓3 min～5 min,并避免揉搓,力度以皮膚下陷1 cm為準。腹部出現(xiàn)淤血時禁忌熱敷,可給予理療或用力在注射處按揉,必要時可冷敷。華法林一般用藥3個月～6個月,囑病人嚴格按照醫(yī)囑服藥,如果漏服應立即補服,不要1次雙倍服藥,并適當延長下一次的服藥時間。避免突然改變飲食習慣,增加或減少食用富含維生素K食物,如綠色蔬菜、動物肝臟、豆制品等,以免這些食物對凝血酶原時間的影響。囑病人戒酒及酒類飲料,指導病人掌握自我護理和預防出血的方法[11],如避免身體碰撞、延長拔針后按壓時間等。

3.10 出院指導 定期隨診,學會自我觀察出血現(xiàn)象,按照醫(yī)囑定期復查抗凝指標,了解并學會看化驗單,注意下肢的活動,不要長時間保持一個體位,防止屏氣用力的動作和下蹲過久,病情變化時及時就診。

4 討論

肺栓塞是嚴重威脅病人生命的內(nèi)科急癥,溶栓和抗凝是有效的治療措施,正確高效的護理配合是病人康復的關鍵[12]。溶栓藥物注射用阿替普酶為注射用重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),直接激活纖溶酶原從而溶解血栓,對于血栓中的纖維蛋白有較好的選擇性,而對于循環(huán)中的纖溶酶原則較少激活,不引起全身纖維蛋白原溶解作用,因此出血較少,不發(fā)生變態(tài)反應,安全性好?？鼓委熓荘E治療中的另一個重要方面,抗凝雖不能直接促進血栓溶解,但可阻止血栓的進一步發(fā)生和發(fā)展。PE發(fā)病急,主要以暈厥、低血壓或休克、胸痛、胸悶、呼吸急促為主的一組臨床癥狀。若巨大血栓脫落突然阻塞肺動脈主干,病人可發(fā)生猝死。因此,及時正確的診斷、治療以及嫻熟的護理技術是搶救成功的關鍵,護士要了解本病的發(fā)病特點、主要臨床癥狀與體征,具備準確評估病情的能力,掌握急救護理措施,配合醫(yī)生提高對PE搶救的成功率。

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