鐘玉紅,溫桂梅

我院是中山市白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)定點醫(yī)院之一,在每年的白內(nèi)障防盲治盲活動中,往往短期內(nèi)集中進行大量的白內(nèi)障復(fù)明手術(shù),病人住院時間短,周轉(zhuǎn)快,出入院人數(shù)多。表格式護理記錄單采取表格記錄的方式,形成指引式的陳述,由責任護士負責實時書寫,減輕了護士的書寫負擔,規(guī)范了?？谱o理行為[1]。我院從2007年3月建院之初起,依據(jù) 2003年《廣東省病歷書寫規(guī)范》自行設(shè)計了白內(nèi)障手術(shù)表格式護理記錄單并應(yīng)用于大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)中,2009年依據(jù)廣東省衛(wèi)生廳主編的《臨床護理文書規(guī)范》(?？破?的要求,作了進一步的完善,使用至今,效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2007年3月我院開業(yè)至今所有的白內(nèi)障手術(shù)病人,共 2 456例。

1.2 表格式護理記錄單的設(shè)計原則 遵循護理記錄不僅是實際護理工作的記錄,也是操作性護理記錄的原則。設(shè)計時必須遵照法律法規(guī)的要求,強調(diào)對?？谱o理及其相關(guān)文書表達的規(guī)范[1]。對工作有指導(dǎo)、監(jiān)督和約束作用,保持護理的整體連貫性及動態(tài)適時性,做到快捷、省時、實時記錄。

1.3 表格式護理記錄單的設(shè)計 根據(jù)大批量白內(nèi)障手術(shù)病人住院時間短(平均2 d或3 d)、周轉(zhuǎn)快及白內(nèi)障手術(shù)?？谱o理的特點,設(shè)計首次護理記錄單、術(shù)前準備單、手術(shù)安全核對單、術(shù)后護理單、手術(shù)護理記錄單、出院護理記錄單等6種白內(nèi)障手術(shù)表格式護理記錄單。

1.3.1 首次護理記錄單 首次護理記錄單是在病人入院時護士對其進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄,要求在本班內(nèi)完成。內(nèi)容包括病人個人資料、生命體征、心理狀況、生活能力、病史、視力、眼壓、眼科手術(shù)史等眼部情況,入院指導(dǎo)、病人安全、護理交班重點以及提醒醫(yī)生予以關(guān)注和提醒家屬予以關(guān)愛的事情。由責任護士在相應(yīng)欄目內(nèi)用打“√”和填寫數(shù)據(jù)與文字的方式填寫。

1.3.2 術(shù)前準備、術(shù)后護理單 術(shù)前準備單和術(shù)后護理單設(shè)計在同一張表單上。術(shù)前準備單是為病人所做全部術(shù)前準備工作的綜合記錄,包括術(shù)前醫(yī)囑及護囑執(zhí)行、核對和術(shù)前病人交接3個部分[1]。內(nèi)容包括核對醫(yī)囑、手術(shù)通知單及手腕標識帶,確保病人身份、手術(shù)名稱、眼別標記的正確;病人生命體征、身體各項輔助檢查、人工晶狀體度數(shù)的測量、術(shù)眼淚道沖洗、結(jié)膜囊沖洗及散瞳、手術(shù)同意書的簽署等術(shù)前準備情況,由病區(qū)護士執(zhí)行,并在相應(yīng)的欄目內(nèi)打“√”和填寫數(shù)據(jù)的方式填寫,完成后簽名。術(shù)前病人交接工作是在手術(shù)前由病區(qū)護士和手術(shù)室護士交接病人時完成,雙方簽名確認。術(shù)后護理單重點記錄手術(shù)名稱、麻醉方式、病人返回病室時間、生命體征、術(shù)眼情況、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)和對護理的需求等情況。

1.3.3 手術(shù)安全核對單 手術(shù)安全核對單是在手術(shù)開始實施前,由手術(shù)醫(yī)生、巡回護士根據(jù)病人手腕標志帶、病人病歷、手術(shù)通知單等對手術(shù)病人身份及手術(shù)眼別、人工晶狀體度數(shù)、手術(shù)同意書等進行術(shù)前最后確認和核對,無誤后由巡回護士在相應(yīng)的欄目內(nèi)打“√”表示,手術(shù)醫(yī)生、巡回護士簽名確認后方可開始手術(shù),防止手術(shù)病人、眼別、人工晶狀體度數(shù)發(fā)生錯誤,確保手術(shù)安全。

1.3.4 手術(shù)護理記錄單 手術(shù)護理記錄單是指巡回護士對手術(shù)病人術(shù)前一般情況、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、滅菌包檢測合格、人工晶狀體等情況進行記錄,巡回護士在相應(yīng)欄目內(nèi)用打“√”和填寫數(shù)據(jù)與文字的方式根據(jù)實際情況填寫并簽名。人工晶狀體標志粘于手術(shù)護理記錄單上,由手術(shù)醫(yī)生確認并簽名。

1.3.5 出院護理記錄單 出院護理記錄包括出院小結(jié)和出院指導(dǎo),其內(nèi)容包括入院日期、入院診斷、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)眼恢復(fù)情況、出院日期及出院指導(dǎo)等。責任護士在相應(yīng)的欄目內(nèi)填寫并簽名。

2 結(jié)果

2.1 臨床使用滿意度 在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)病人住院過程中,使用自行設(shè)計的6種表格式護理記錄單,確保了護理書寫的規(guī)范化及標準化,突出了專科特點,其指引式的書寫方式對新入職和輪崗的護士幫助尤其大,有效縮短了書寫時間,提高了護理水平和效率[2],起到了預(yù)防和杜絕護理差錯事故發(fā)生的作用,確保了醫(yī)療、護理安全。

2.2 病人滿意度 從2007年3月建院起,每月以電話回訪的形式對病人進行滿意度調(diào)查,在白內(nèi)障防盲治盲活動開展過程中,每月病人滿意度均達到99%以上。

3 小結(jié)

我院是成立3年的眼科?？漆t(yī)院,90%的護士在入職時不具備眼科護理知識,如何讓他們盡快適應(yīng)工作,在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)護理中避免差錯發(fā)生,保證病人醫(yī)療安全,除了做好護士崗前培訓外,制訂眼科護理指引,表格式護理記錄單就是其中的一種制度。其框架式的結(jié)構(gòu),對“做”和“記”有很強的指導(dǎo)和約束作用,護士應(yīng)該做的記錄單上一目了然,起到指引、提示和督促作用[3]。表格式護理記錄單因其省時、清晰、簡潔、便于適時記錄特別適合手術(shù)科室使用[4]。在大批量的白內(nèi)障防盲手術(shù)病人住院過程中,使用表格式護理記錄單的護理干預(yù)策略,對于優(yōu)化護理工作流程、保障病人安全是行之有效的方法之一。

[1]陳偉菊,彭剛藝.臨床護理文書規(guī)范(專科篇)[M].廣州:廣東科技出版社,2009:2;51;313.

[2]任定玉,韓智云,朱大茹.護理記錄存在的問題及表格式記錄單的設(shè)計應(yīng)用[J].全科護理,2009,7(6):1559-1561.

[3]楊悅,翟東進.表格式一般護理記錄的設(shè)計和應(yīng)用效果[J].護士進修雜志,2010,25(1):33-34.

[4]剛海菊,黃莉,張華清.護理記錄書寫質(zhì)量控制的研究進展[J].全科護理,2010,8(1A):61-62.