戴旻暉,李 思

1 病例介紹

病人,女,22歲。因頭 痛、血壓 高 40 d入 院,入 院 時(shí)24 h尿 量2 100 mL,血壓220/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心電圖、胸部 X線(xiàn)片均正常,血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)異常,血肌酐86 μ mol/L,紅細(xì)胞沉降率(ESR)18 mm/h,B超、螺旋 CT血管成像(CTA)、數(shù)字減影造影術(shù)(DSA)示:右腎動(dòng)脈閉鎖。腎動(dòng)脈狹窄、閉鎖常由動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良及大動(dòng)脈炎引起,臨床上常表現(xiàn)為難治性高血壓及腎功能進(jìn)行性減退。目前最有效的治療方法是腎動(dòng)脈支架植入、內(nèi)膜切除、旁路搭橋和自體腎移植術(shù)。病人因右腎動(dòng)脈閉鎖且閉鎖處靠近腎盂并伴有腎性高血壓,經(jīng)血管外科、泌尿外科及移植科會(huì)診后決定給病人行右側(cè)自體腎移植術(shù),于2008年12月成功為其實(shí)施了自體腎移植術(shù),取得了滿(mǎn)意的效果?，F(xiàn)將術(shù)中的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

2 手術(shù)方法簡(jiǎn)介

全身麻醉后取左側(cè)臥位,經(jīng)腰大肌切口行右腎切除后即行動(dòng)脈插管斷端腎保存液(HC A 離體腎保存液)低溫灌注(0 ℃～4℃)保護(hù),灌注高度80 cm,灌注量500 mL,灌注好后即行修腎術(shù),修腎方法與傳統(tǒng)異體腎移植手術(shù)相同。然后取右側(cè)下腹部斜切口完成自體腎移植術(shù),腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合,腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合,輸尿管與膀胱吻合并留置7號(hào)雙J管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前訪(fǎng)視 首先介紹手術(shù)相關(guān)情況,然后進(jìn)行手術(shù)體位指導(dǎo),最后認(rèn)真聽(tīng)取病人及家屬對(duì)手術(shù)的要求及術(shù)中需要醫(yī)務(wù)人員注意的事項(xiàng)。交流時(shí)應(yīng)根據(jù)病人及家屬的文化層次,選擇適合的交流方式,仔細(xì)傾聽(tīng)病人及家屬的訴說(shuō)并告訴他們,對(duì)他們的意見(jiàn)及要求,醫(yī)護(hù)人員一定會(huì)認(rèn)真考慮,請(qǐng)他們放心。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 心理護(hù)理 病人因年輕就患有難治性腎性高血壓,心理負(fù)擔(dān)很重,既擔(dān)心手術(shù)費(fèi)用,又害怕手術(shù)失敗,出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)性心理,護(hù)士在術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)式心理減壓:講解手術(shù)步驟、手術(shù)的必要性、手術(shù)的效果、手術(shù)環(huán)境等;針對(duì)病人的疑問(wèn)逐一講解;告訴病人從麻醉開(kāi)始到蘇醒的全過(guò)程護(hù)士都會(huì)陪在她身旁。術(shù)中病人清醒時(shí),每做一項(xiàng)操作,都與病人進(jìn)行交流,消除病人的緊張、恐懼心理,使其精神愉悅地接受手術(shù)。

3.2.2 手術(shù)間的選擇 良好的無(wú)菌手術(shù)環(huán)境是腎移植手術(shù)成功不可缺少的一個(gè)環(huán)節(jié)[1],為此選擇了最大的手術(shù)間,避免修腎時(shí)手術(shù)人員過(guò)于密集導(dǎo)致手術(shù)間細(xì)菌增加,增加感染幾率,術(shù)中減少人員流動(dòng),嚴(yán)格控制參觀人員,隨時(shí)關(guān)手術(shù)間的門(mén)。

3.2.3 輸液管理 為病人開(kāi)放兩條靜脈輸液通路,避開(kāi)病人將要進(jìn)行移植側(cè)的右下肢,以免術(shù)中吻合動(dòng)脈阻斷髂動(dòng)脈血管時(shí)影響血液回流。術(shù)中保持輸液通暢,一條通路由麻醉醫(yī)生掌握輸液的種類(lèi),另一條通路根據(jù)移植的流程及手術(shù)進(jìn)度配備藥物,保證輸液的量和速度,維持術(shù)中血壓平穩(wěn)。因病人手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),手術(shù)范圍大,術(shù)中有一定的失血,在循環(huán)開(kāi)放前如果用一般的液體擴(kuò)容,有可能會(huì)導(dǎo)致循環(huán)開(kāi)放后腎灌注不足,泌尿排泄功能恢復(fù)減慢。據(jù)報(bào)道,移植腎血流開(kāi)放后動(dòng)脈壓必須維持或略高于術(shù)前水平,使移植腎有足夠的濾過(guò)壓,這將有利于其泌尿排泄功能的恢復(fù)[2]。腎移植的關(guān)鍵時(shí)期主要是腎血管吻合的10 min～20 min以及阻斷鉗開(kāi)放之后,需要維持適當(dāng)?shù)难獕核?才能使移植腎獲得合適的灌注,及早恢復(fù)功能[3]。因此,在移植腎動(dòng)脈和靜脈開(kāi)放前,輸液以膠體和全血為主,使病人的血壓維持在基礎(chǔ)血壓水平,以利于循環(huán)開(kāi)放后腎臟快速泌尿,該病人在循環(huán)開(kāi)放后3 s內(nèi)即來(lái)尿,確保了手術(shù)成功。

3.2.4 人文關(guān)懷 病人入室后,護(hù)士面帶微笑相迎,取得病人的合作,消除其顧慮,使病人有親切感,體會(huì)到護(hù)士發(fā)自?xún)?nèi)心的關(guān)懷。術(shù)中用加溫毯給病人保暖,裸露部位蓋好衣被,眼部用輸液貼蓋好,術(shù)中輸液時(shí)應(yīng)用加溫輸液器,病人的頭部用消毒布巾包蓋,以縮短蘇醒時(shí)間。送病人回病房時(shí)注意給病人穿好衣服,蓋好棉被,過(guò)床時(shí)輕搬輕放。

3.2.5 移植腎的保護(hù) 待移植的腎臟切下灌注并修好后,在腎臟的表面覆蓋碎冰屑,然后用專(zhuān)用塑料袋裝好,置于冰盆里面。移植時(shí),只需在腎臟的表面加碎冰屑,避免了術(shù)中持續(xù)對(duì)移植腎加冰水所致體溫的降低;進(jìn)而避免了低體溫致腎動(dòng)脈痙攣而影響移植腎泌尿功能的恢復(fù)。

4 小結(jié)

自體腎移植因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),風(fēng)險(xiǎn)大,要求護(hù)士必須具備豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和熟練的配合水平,提前熟悉手術(shù)過(guò)程,確保手術(shù)順利進(jìn)行,避免由于術(shù)中護(hù)理配合不當(dāng)導(dǎo)致手術(shù)失敗的現(xiàn)象發(fā)生。

[1]張亞妮.首例活體腎移植術(shù)的術(shù)中配合及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2000,4:278-279.

[2]于軍,景桂霞.腎移植術(shù)的圍麻醉期管理[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2005,12(4):1033-1035.

[3]Venctz JP,Pascual M.Ncw trcaments for acutc humoral rejection of kidney a llog rafts[J].Expert Opin Investig Drugs,2007,16(5):625 633.