楊 駿,陳培能,呂 萍,詹美芳,李春蘭,吳麗心

《醫(yī)療糾紛與損害賠償新解釋》[1]一書中將醫(yī)療護理事故、醫(yī)療護理差錯和醫(yī)療護理糾紛均列入護理缺陷的范圍。護理缺點是指發(fā)生差錯尚未對病人引起不良后果,或尚未實施即被發(fā)現(xiàn)并被糾正者,也屬于護理缺陷的范疇[2]。系統(tǒng)論認為:差錯并非由于個人的疏忽和無能所致,是由于系統(tǒng)內(nèi)潛在的缺陷造就了一個使人產(chǎn)生差錯的環(huán)境[3]。因此,本著“重原因、輕結(jié)果、重系統(tǒng)、輕個人”的原則,從2003年開始分析系統(tǒng)內(nèi)存在的缺陷所致的護理缺點,包括細節(jié)制度流程不完善、人力資源不足、護士業(yè)務(wù)能力欠缺、服務(wù)對象的綜合素質(zhì)參差不齊、護士不能正確對待批評以及管理階層檢查機制與服務(wù)理念存在的差距等。我院骨科現(xiàn)有4個護理單元260張床位,1名科室護士長,4名病區(qū)護士長。近年來針對這些原因采取了一系列對策,從而使護理質(zhì)量得到持續(xù)性的提高?，F(xiàn)介紹如下。

1 對策

1.1 針對性的告知制度 制度是工作的保障,考慮護理工作班次不同,每個病區(qū)備1本護理工作告知本及郵件本,將發(fā)現(xiàn)的護理缺點分為輕、重、緩、急 4種性質(zhì),對于重、急問題以郵件形式告知每個病區(qū),由病區(qū)護士長及時傳達到每位護士;對于輕、緩問題,每周匯總1次寫成書面告知,對重要內(nèi)容用不同顏色、字體顯示以提醒閱讀者,并要求護士閱讀后簽名。

1.2 按主觀、客觀原因進行獎罰 我科從2002年起開始試行分值制度[4],每一年進行修改與完善,對于純屬主觀原因所致的護理缺點,如加藥不帶口罩、未按規(guī)定換液體瓶,隱瞞不報者給予加倍處罰;而對于客觀原因所致的護理缺點,如陪護證過期、因病人原因致工作無法執(zhí)行到位的只給予輕處罰。

1.3 分工明確 將各班工作內(nèi)容制成流程圖,每個班次均有主要職責、上班至下班時間與工作內(nèi)容流程步驟、備注。此流程不僅簡明扼要,職責分明,指導性強,利于執(zhí)行者與管理者操作,而且設(shè)計時考慮以病人為本兼顧工作之便,使護理人力資源有效利用。

1.4 護理操作中的細節(jié)管理 針對核對環(huán)節(jié)的漏洞制定了換液體瓶、準備輸液用藥、取血用血流程;針對臨時操作執(zhí)行的薄弱環(huán)節(jié)制定了取發(fā)口服藥,臨時輸液從擺藥到執(zhí)行的流程;針對低年資護士制定了各種皮試用藥步驟及劑量、含量的卡片;針對非辦公班護士制定了辦理入院、出院、退院、轉(zhuǎn)科流程;針對藥品與紙盒一起丟棄的現(xiàn)象制定了藥品盒的檢查流程。

1.5 制定專科疾病緊急預案 將骨科常見疾病及一些有可能發(fā)生的意外并發(fā)癥的應急預案做成簡單的流程,共17項,每個項目流程包括定義、原因、癥狀、處理步驟(主要治療、護理要點)、轉(zhuǎn)歸,并經(jīng)副主任醫(yī)師審閱后制成冊,平時反復學習與演練,提高護士搶救應急能力。

1.6 編制集指導、教育、學習為一體的健康宣教路徑 編制了骨科共性部分的健康教育內(nèi)容及39種疾病的健康教育路徑[5],每位病人1本,將護士講解與病人閱讀相結(jié)合,既節(jié)省了護士的時間,又調(diào)動了病人的主觀能動性,同時對新護士的宣教工作起很大的指導作用。

1.7 堅持15 min周護理查房制度 以臨床工作中有代表性的病人病情、診治、護理作為切入點,每周組織2次床邊查房,將重點、難點部分及放射檢查做成幻燈,利用晨間或下午交接班前的15 min,既不影響護理工作,又起到畫龍點睛的作用。

1.8 護理缺陷登記、分析、講評制度 設(shè)計了3張表格:病人投訴表、護理工作不足表、護理并發(fā)癥表。表中包括事情發(fā)生的經(jīng)過、原因分析、改進措施(應有可操作性)、調(diào)查情況等幾項內(nèi)容,當出現(xiàn)護理缺點時在24 h內(nèi)由當事者填寫,病區(qū)護士長在3 d內(nèi)召集本病區(qū)護士開會,由當事者對所發(fā)生的問題進行自我剖析,病區(qū)護士長組織本病區(qū)護士進行全面分析討論,有針對性地提出有效、可行的防范措施,在1周內(nèi)上報科室護士長審閱、分類、歸納、匯總,1月～2月組織全科護士進行1次護理質(zhì)量分析會,對每項缺點進行不點名的公示,通過實例來教育護士。

2 結(jié)果

我院護理部對全院各臨床護理單元每月進行不定期各項護理質(zhì)量檢查、考評,滿分為250分?？剖易o理質(zhì)量逐年提高,見表1。

表1 骨科2003年—2007年護理質(zhì)控評分

3 討論

3.1 健全完善的制度是提高護理質(zhì)量的前提 護理常規(guī)、護理規(guī)章制度是工作中必須遵循的技術(shù)規(guī)范,是開展科學性、實用性、規(guī)范性工作的標準,但有很多細節(jié)制度是通過臨床實踐以及發(fā)生差錯而得出的經(jīng)驗教訓。管理要靠制度,要靠標準,但如果制度不健全、不完善、不適應護士的操作或不讓護士所理解、領(lǐng)會,那么將一事無成,如查對制度的執(zhí)行,護士都知道“三查七對”的內(nèi)容,但并不知如何執(zhí)行查對過程中的每一個小細節(jié)。因此,強化系統(tǒng)的控制,并建立可以參照的書面指導在執(zhí)行過程中使用[6]。源于護理實踐的細節(jié)制度用于護理實踐是維系護理質(zhì)量保證的關(guān)鍵。

3.2 高效的護理工作流程是保證護理質(zhì)量的基礎(chǔ) 分工合作是一種企業(yè)中的工作方式,一個由相互聯(lián)系、相互合作的若干部分而組成的整體,經(jīng)過優(yōu)化設(shè)計每個若干部分的工作流程,在各自有次序地完成份內(nèi)工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上合作,整體力量就能夠大于部分力量之和,產(chǎn)生1+1>2的效果。崗位職責未將每個具體工作任務(wù)進行詳細描述及規(guī)定,況且各個科室工作性質(zhì)存在著差異。因此,經(jīng)全科護理人員討論、認可的各班工作流程,使工作中的每個人、每個班次、每個環(huán)節(jié)都按要求、按標準去做,在此基礎(chǔ)上提倡互相協(xié)作,從而提高了護理服務(wù)質(zhì)量。

3.3 具有特色的?？凭o急預案及健康教育路徑是提高護理質(zhì)量的基本條件 護士的繼續(xù)教育學習對在職人員來說必不可少,把每位護士派出去學習提高較難做到,靠每位護士自己加強學習效果不是很好,臨床工作中的護士如果純粹學習一本?？萍膊?也有許多知識點不好理解、不好掌握。?？凭o急預案、健康教育路徑、理論聯(lián)系實際的護理查房,可以使護士花最少的時間獲得高質(zhì)量護理病人的知識。

3.4 科學合理運用經(jīng)濟杠桿是持續(xù)質(zhì)量改進的動力 管理學上的激勵理論告訴我們,精神激勵與物質(zhì)激勵缺一不可。護理人力資源的不足在短時間內(nèi)是無法從根本上解決的。那么,如何在特定情況下調(diào)動護士的積極性、能動性顯得尤為重要。護理分值獎罰制度體現(xiàn)對認真出色完成各項工作及主動完成工作的護士給予不同層次上的精神及物質(zhì)上獎勵,而對于存在的不足,在病區(qū)內(nèi)部既對事又對人,在全科對事不對人,保護其自尊心,進一步激發(fā)護士認真工作的動力。

3.5 護理缺點分析制度是促進護理質(zhì)量持續(xù)提高的保證 安全工程學研究的“海恩法則”認為:每一起嚴重的事故背后必然有29次的輕微事故、300起未遂先兆、1 000起事故隱患[7]。未被公開的錯誤沒有有效的策略來應對,只能是被動地接受類似的錯誤。只有當缺點發(fā)生后及時查找原因,并讓全體人員知道發(fā)生缺點的經(jīng)過,做到警鐘長鳴;讓全體人員為杜絕再發(fā)生類似的缺點而堅持制度不放松,將結(jié)果質(zhì)量控制轉(zhuǎn)變成過程質(zhì)量控制和事前質(zhì)量控制,從而不斷提高護理質(zhì)量。

4 小結(jié)

管理學上的“木桶定律”啟示我們,如果想提高水桶的整體容量,不是去加長最長的那塊木板,而是要下工夫依次補齊最短的那塊木板,護理缺點就是護理質(zhì)量持續(xù)發(fā)展中的那塊短板,作為科室護士長,必須增強安全意識,在管理中狠抓薄弱環(huán)節(jié),重視缺點的發(fā)現(xiàn)和處置,把護理缺點控制到“零”是護理管理者不斷探索的目標。

[1]何頌躍.醫(yī)療糾紛與損害賠償新釋解[M].北京:人民法院出版社,2002:27-135.

[2]潘紹_山.現(xiàn)代護理管理學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2000:352-353.

[3]韓光曙.醫(yī)院的安全文化與醫(yī)療安全[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(3):6-8.

[4]楊駿.護理分值制度在護理管理中的原因[J].南方護理學報,2004,11(5):58-59.

[5]楊駿,吳麗心,楊芳,等,骨科健康教育臨床內(nèi)容的研究[J].護理學報,2008,15(4):85-87.

[6]彭霞,陳岱佳,張小蘭.香港護理現(xiàn)狀帶來的啟示[J].中國實用護理雜志,2008,24(4):72-73.

[7]帕布斯·消恩.由“海恩法則”想到的[EB/OL].[2009- 02 -01].qd.people.com.cn/GB/channel.