王 靜

帶狀皰疹是由水痘 帶狀皰疹病毒引起的沿周圍神經(jīng)分布群集皰疹及神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。播散性帶狀皰疹是帶狀皰疹中最兇險(xiǎn)的類型,其發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下有一定關(guān)系,多見于老年人[1]。在水痘 帶狀皰疹病毒感染的病例中并發(fā)血小板減少癥的病例較罕見。我科于2008年8月收治1例播散性帶狀皰疹并發(fā)血小板減少癥病人,經(jīng)對(duì)癥治療及精心護(hù)理,取得滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

病人,男,87歲,主因8月17日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒,體溫最高39℃,伴輕度咽痛、乏力,自服感冒沖劑,癥狀無明顯改善,次日出現(xiàn)皰疹,以耳后及頸部為著,軀干及四肢散在,伴疼痛,我院皮膚科診為播散性帶狀皰疹。血常規(guī)檢查:血小板32×109/L,給予口服泛昔洛韋治療,體溫逐漸恢復(fù)正常,疼痛減輕,次日復(fù)查血小板24×109/L。為進(jìn)一步診治,于8月18日以“血小板減少原因待查、帶狀皰疹”收入院。查體:體溫 36.8℃,脈搏90/min,呼吸20/min,血壓150/75 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa),意識(shí)清楚,精神可,營養(yǎng)中等,全身散在紅斑、水皰,頭頸部及耳后為著,右頜下可捫及直徑約1.0 cm淋巴結(jié),光滑、質(zhì)中、無壓痛,雙肺呼吸音清,肺底可聞及少許濕啰音,心界不大,心率90/min,律齊,腹軟,無壓痛,肝脾肋下未及,雙下肢不腫,皮膚無出血點(diǎn)及淤斑。既往病人有高血壓病史30余年,血壓最高180/120 mmHg,堅(jiān)持服用硝苯地平控釋片、氯砂坦鉀氫氯塞嗪治療,血壓控制在(130～140)/(70～80)mmHg,有慢性淺表性胃炎、冠心病15年病史。病人半年內(nèi)未服用過任何影響血小板的藥物。入院后查血小板34×109/L,病毒五項(xiàng)示:抗皰疹病毒IgM 抗體(+),紅細(xì)胞沉降率正常,凝血功能正常,腫瘤標(biāo)志物(-)。心電圖示:竇性心律,左前分支阻滯,完全性右束支阻滯。骨穿刺示:骨髓增生活躍,各系比例大致正常,巨核細(xì)胞不少,以成熟巨核細(xì)胞為主,符合血小板減少癥。入院后繼續(xù)給予口服泛昔洛韋250 mg,8 h給藥1次,共7 d,配合中草藥清熱解毒治療,皰疹處外涂重樓解毒酊對(duì)癥治療,同時(shí)口服硝苯地平控釋片、氯砂坦鉀氫氯塞嗪和維生素B12控制血壓和營養(yǎng)神經(jīng)治療。經(jīng)上述治療3 d后皰疹逐漸干涸、結(jié)痂,復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞4.57×109/L,單核細(xì)胞0.26,中性粒細(xì)胞 0.47,血小板 59×109/L,1周后皰疹相繼結(jié)痂、脫痂,并未見新的皰疹出現(xiàn),也未出現(xiàn)皮膚出血點(diǎn)及淤斑,未發(fā)生任何并發(fā)癥,復(fù)查血常規(guī)示:白細(xì)胞5.25×109/L,單核細(xì)胞0.17,中性粒細(xì)胞0.51,血小板109×109/L。8月28日病人病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情 病人在嚴(yán)重皰疹病毒感染的基礎(chǔ)上并發(fā)血小板減少,病情危重,要密切巡視病房,注意觀察生命體征,包括體溫、脈搏、血壓、呼吸、意識(shí)、精神改變及肢體功能,注意大小便的顏色、性質(zhì)、量,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血、消化道出血、感染等并發(fā)癥。同時(shí),觀察全身皮膚及皰疹進(jìn)展情況,注意有無皮膚出血點(diǎn)及淤斑,并注意有無感染的早期癥狀。當(dāng)病人出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視物模糊及意識(shí)障礙等顱內(nèi)出血征象應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,備齊搶救物品和藥物,配合醫(yī)生搶救。

2.2 心理護(hù)理 因起病急、病程進(jìn)展快,病人在播散性帶狀皰疹的基礎(chǔ)上并發(fā)血小板減少,毫無思想準(zhǔn)備,劇烈的疼痛和對(duì)預(yù)后的擔(dān)憂導(dǎo)致病人心理壓力加大,出現(xiàn)緊張、焦慮、煩躁不安的心理反應(yīng),而緊張和焦慮情緒可以嚴(yán)重影響病人的休息和睡眠,甚至誘發(fā)老年人的心血管疾病和導(dǎo)致腦出血等嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此,在護(hù)理病人時(shí)要予以充分理解,多給予關(guān)心、體貼、同情和幫助,耐心傾聽病人的主訴,與病人多交流,用和藹的態(tài)度、親切的語言穩(wěn)定病人的情緒,轉(zhuǎn)移其注意力,減輕其精神上的壓力,以通俗易懂的語言告訴其該病誘發(fā)因素、治療方案、預(yù)后情況,從而解除病人和家屬的思想顧慮,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,主動(dòng)配合治療與護(hù)理。

2.3 一般護(hù)理 病人應(yīng)臥床休息,避免頭部震蕩,身體碰傷。保持環(huán)境安靜,防止情緒刺激致血壓升高,避免壓迫腹部和一些不良動(dòng)作,如挖耳朵、摳鼻孔、剔牙、撓抓皮膚等。由于皰疹存在及疼痛,應(yīng)采取健側(cè)臥位,防止壓迫水皰致創(chuàng)面與衣服粘連。內(nèi)衣要柔軟、清潔,防止摩擦加劇疼痛。

2.4 皮膚損傷的觀察與護(hù)理 老年病人抵抗力相對(duì)低下,且皮膚損害面積較大,易繼發(fā)感染,因此皮膚護(hù)理在帶狀皰疹治療過程中尤為重要[2]。①認(rèn)真做好基礎(chǔ)護(hù)理:保持床單的清潔、干燥、平整,每日更換被服,如有污漬隨時(shí)更換。頭、頸部皰疹破潰處滲液較多,為避免創(chuàng)面感染,用無菌巾作襯墊,保證創(chuàng)面不被污染,也便于隨時(shí)更換。②做好宣教:囑病人切勿抓撓皮膚,以防繼發(fā)感染和出血,衣服要寬大、柔軟,以免摩擦加劇疼痛。③皮損處給予具有消炎、收斂作用的重樓解毒酊外涂以促進(jìn)皰疹愈合。在每次涂藥前,先用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面,清除創(chuàng)面藥物及污物,以利于藥物的吸收。護(hù)理人員在涂藥時(shí)動(dòng)作要輕柔,涂完藥后皮損部位要盡量暴露,衣著要寬松柔軟,避免藥物沾染衣物。

2.5 神經(jīng)痛的觀察及護(hù)理 神經(jīng)痛是帶狀皰疹的主要特征之一,由于老年病人的神經(jīng)組織修復(fù)較慢,因此其神經(jīng)痛劇烈、持久,令病人難以忍受,應(yīng)予以高度重視,并積極采取綜合措施,解除病人疼痛,預(yù)防并發(fā)癥[3]。護(hù)理人員應(yīng)同情和關(guān)心病人,分散病人的注意力,按時(shí)給予中藥外涂及口服維生素B12促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),緩解疼痛,縮短病程。

2.6 飲食 帶狀皰疹因機(jī)體抵抗力下降而誘發(fā),因此應(yīng)鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化的軟食,忌干硬、帶刺及辛辣刺激性食物。指導(dǎo)病人和家屬合理膳食,保證機(jī)體的需要,以提高機(jī)體免疫功能,促進(jìn)上皮生長、皮損愈合,減少感染的發(fā)生。多食蔬菜、水果,以保持大便通暢,防止因大便用力誘發(fā)顱內(nèi)出血。

2.7 消毒隔離工作 帶狀皰疹是因機(jī)體抵抗力下降而誘發(fā)的病毒感染。機(jī)體抵抗力下降還易繼發(fā)其他感染,故應(yīng)做好病室消毒及清潔衛(wèi)生工作。接觸病人應(yīng)洗手、帶口罩,病人的被服要嚴(yán)格清潔消毒,病室保持一定的溫濕度,定時(shí)開窗通風(fēng),每日紫外線照射消毒1次,每次30 min。限制探視人員,減少感染機(jī)會(huì)。

2.8 出院指導(dǎo) 保持心情愉快,避免情緒激動(dòng)、緊張,注意休息,避免勞累。進(jìn)食低鹽、低脂、高蛋白、高維生素、清淡、易消化的飲食,禁酒,少食辛辣刺激性食物,多食蔬菜、水果,保持大便通暢。保持皮膚干燥,按時(shí)涂藥。預(yù)防感冒,避免受涼,適當(dāng)鍛煉身體,增加機(jī)體免疫力。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定期門診復(fù)查。

3 小結(jié)

帶狀皰疹由水痘 帶狀皰疹病毒引起,初次感染此病毒臨床上表現(xiàn)為水痘或呈隱性感染,以后此病毒持久潛伏于脊髓后根神經(jīng)節(jié)的神經(jīng)元中,在各種誘發(fā)刺激的作用下,病毒沿著周圍神經(jīng)纖維移動(dòng)到皮膚,在皮膚上產(chǎn)生節(jié)段性水皰疹。而播散性帶狀皰疹主要好發(fā)于惡性淋巴瘤或年老體弱的病人[4],當(dāng)嚴(yán)重病毒感染時(shí),可刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗血小板抗體,抗體附著于血小板上,引起巨噬細(xì)胞吞噬血小板,致血小板壽命縮短。同時(shí),抗體與骨髓中的巨核細(xì)胞結(jié)合,致巨核細(xì)胞形態(tài)異常,導(dǎo)致血小板減少。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)了解本病的基本知識(shí),早期進(jìn)行診斷,重視血常規(guī)監(jiān)測,細(xì)心觀察生命體征,密切觀察病情變化,給予對(duì)癥治療和護(hù)理,嚴(yán)格消毒隔離,預(yù)防并發(fā)癥。護(hù)理人員應(yīng)該同情和關(guān)心病人,多和病人交流,加強(qiáng)人文關(guān)懷,使病人保持良好的心態(tài),積極配合治療,以利于疾病的康復(fù)。

[1] 張正中.播散性帶狀皰疹 13例報(bào)告[J].中國皮膚性病學(xué)雜志,1997,11:366.

[2] 閔祥菊.老年帶狀皰疹的護(hù)理[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2003,19(6):269.

[3] 馮桂榮,楊秋梅,馮帆,等.老年帶狀皰疹37例觀察與護(hù)理[J].中國麻風(fēng)皮膚病雜志,2003,19(4):157.

[4] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:299-302.