代永靜,王建榮,張明學(xué),馬燕蘭,袁維秀,張春爭

寒戰(zhàn)是骨骼肌收縮增加熱能以抵抗機體溫度過低的保護性應(yīng)激反應(yīng),表現(xiàn)為戰(zhàn)栗、肌強直或躁動不安[1],常發(fā)生于術(shù)后麻醉恢復(fù)早期。寒戰(zhàn)可增加傷口疼痛,使機體基礎(chǔ)代謝率明顯升高,耗氧量增加,從而加重低氧血癥、酸中毒,增加心臟異常事件的發(fā)生率;寒戰(zhàn)還可增加病人術(shù)后的疲乏感,使其感覺無法自控、緊張甚至恐懼,肌張力增高,血壓升高,對病人術(shù)后順利康復(fù)產(chǎn)生一定的影響。引起寒戰(zhàn)的原因很多,術(shù)中應(yīng)用液體的溫度是其中之一。本研究旨在對術(shù)中雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人通過使用加溫后的靜脈輸入液體(包括血制品)及術(shù)區(qū)沖洗液與給予常規(guī)室溫狀態(tài)下的靜脈輸入液體(包括血制品)及術(shù)區(qū)沖洗液進行比較,了解溫熱液體對雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)及心肌耗氧量的影響,為臨床對此類病人術(shù)中應(yīng)用溫熱液體提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2007年5月—2008年1月在我院骨科擇期行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(雙膝關(guān)節(jié)或雙髖關(guān)節(jié))且符合病例入選標準者90例。病例入選標準:①擇期行雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)式相同的病人;②全身麻醉,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthiologist,ASA)分級Ⅰ級～Ⅱ級;③無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者;④無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用者;無內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;⑤意識清楚,思維能力及判斷力正常,同意參與本研究者。

本研究采用單盲隨機分組法,按照計算機產(chǎn)生的隨機序列號將入選病人分為溫熱組與對照組,病人及家屬不知曉分組情況,即不了解使用何種溫度的液體。因病人術(shù)中病情突變,雙側(cè)臨時改為單側(cè)關(guān)節(jié)置換術(shù)等原因剔除2例,實際觀察88例(其中雙膝、雙髖關(guān)節(jié)置換者分別為55例、33例),分為兩組,每組44例。溫熱組:雙膝、雙髖關(guān)節(jié)置換者分別為 28例、16例,男 16例,女 28例,年齡21歲～76歲(55.44歲±15.06歲);常溫組:雙膝、雙髖關(guān)節(jié)置換者分別為 27 例 、17 例,男 20 例,女 24 例,年齡21歲～78歲(54.14歲±15.14歲)。兩組病人身高、年齡、性別、體重、手術(shù)時間、麻醉時間、輸液量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表 1。

表1 病人一般情況

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準備 ①術(shù)前1 d訪視入選病人,評估病人情況,并向病人及家屬講解本研究干預(yù)措施的作用、應(yīng)用條件以及與目前此干預(yù)措施的臨床應(yīng)用情況,取得病人及家屬應(yīng)用該干預(yù)措施的同意。②病人入手術(shù)間前1 h調(diào)節(jié)其溫度至22℃～24℃。術(shù)前1 d晚備齊所有術(shù)中應(yīng)用液體并置于手術(shù)間內(nèi)。③待病人入手術(shù)間后連接床旁多功能監(jiān)護儀持續(xù)監(jiān)測心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(M AP)及經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2),建立上肢靜脈通路,給予保溫毯保暖。

1.2.2 麻醉方法 所有入選病人均于術(shù)前30 min肌肉注射硫酸阿托品0.5 mg。兩組病人麻醉誘導(dǎo)期均給予咪達唑侖2 mg、地塞米松10 mg、枸櫞酸芬太尼 2 μ g/kg、異 丙 酚 1.0 mg/kg ～ 1.5 mg/kg、羅庫溴銨 0.6 mg/kg。誘導(dǎo)后進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸,調(diào)節(jié)呼吸頻率 12/min,潮氣量 8 mL/kg～10 mL/kg,吸入七氟醚0.8 mL/h～1.0 mL/h,應(yīng)用異丙酚+瑞芬太尼靜脈泵入維持,必要時給予注射用芬太尼、萬可松。

1.2.3 液體加溫及應(yīng)用方法

1.2.3.1 液體加溫方法 ①靜脈輸入液體(包括庫存血)加溫:采用 QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀及GS-YW-A輸液加溫器同時對液體及庫存血加溫。將QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀固定于輸液架上,將輸液管道纏繞于該加溫器相應(yīng)的加溫槽內(nèi),然后置 GSYW-A輸液加溫器距病人靜脈穿刺點約10 cm處。液體自包裝袋流出后首先流經(jīng)纏繞于QW-518(Ⅰ)型醫(yī)用輸血輸液加溫儀的輸液管道,然后流經(jīng)GS-YWA輸液加溫器,二者同時對液體加溫后輸入人體。加溫后輸入人體時的液體溫度為36.5℃～37.5℃。輸液過程中根據(jù)病人輸液速度調(diào)整儀器的加熱溫度。②沖洗液加溫:采用 SHH·W21·600型恒溫水浴箱將術(shù)中沖洗液加溫30 min后至37℃恒溫使用。

1.2.3.2 液體的應(yīng)用方法 ①溫熱組:術(shù)中靜脈輸入加溫后溫度為36.5℃～37.5℃的溫熱液體,并用37.0℃的恒溫沖洗液進行術(shù)區(qū)沖洗。②常溫組:采用室溫為22℃～24℃的手術(shù)室內(nèi)放置的液體靜脈輸入(庫存血在使用前2 h由血庫取回置于手術(shù)室4℃的冰箱內(nèi),使用前10 min置于22℃～24℃恒溫水浴箱內(nèi)加溫)及進行術(shù)區(qū)沖洗。

1.2.4 觀察時相的劃分 包括麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)畢即刻、術(shù)后 10 min、術(shù)后 30 min、術(shù)后1 h、術(shù)后2 h 6個時相點。

1.2.5 觀察指標

1.2.5.1 寒戰(zhàn)發(fā)生率及寒戰(zhàn)程度 寒戰(zhàn)反應(yīng)判斷標準以病人麻醉清醒時主訴寒冷并伴有顫抖者確定為有寒戰(zhàn)反應(yīng)。寒戰(zhàn)程度判定采用定性評價方法[2],0級為無寒戰(zhàn)(0分);1級為面頸部輕度肌顫并影響心電檢查(1分);2級為肌肉可見明顯顫抖(2分);3級為整個身體明顯抖動(3分)。寒冷不適度判定亦采用定性評價方法[2],-2分表示過熱;-1分表示稍熱;0分表示冷熱適中;1分表示稍冷;2分表示過冷。

記錄麻醉蘇醒階段上述指標變化,所有定性評價均由不了解病人分組和體溫情況的中級以上技術(shù)職稱護士協(xié)助完成。

1.2.5.2 心肌耗氧量 分別記錄以上6個時相點的心率和收縮壓變化,取3次測量的平均值。其中,以麻誘導(dǎo)后值作為基礎(chǔ)值。采用二相乘積(D-P)反映心肌耗氧量的變化,即D-P=HR(/min)×SBP(mmHg)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術(shù)后寒戰(zhàn)情況比較(見表2)

表2 兩組病人術(shù)后寒戰(zhàn)程度比較 例

依據(jù)評分標準,在觀察的88例病人中,共有33例病人術(shù)后發(fā)生不同程度的寒戰(zhàn)反應(yīng)。其中,溫熱組6例,寒戰(zhàn)發(fā)生率為 13.64%,評分0.23分±0.61分;常溫組27例,寒戰(zhàn)發(fā)生率為61.36%,評分1.18分±1.13分,兩組發(fā)生率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。溫熱組無寒戰(zhàn)發(fā)生者38例,無持續(xù)強烈寒戰(zhàn)發(fā)生;常溫組無寒戰(zhàn)發(fā)生者17例,持續(xù)強烈寒戰(zhàn)者7例,溫熱組病人寒戰(zhàn)程度低于常溫組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2 兩組病人術(shù)后寒冷不適情況比較

兩組病人均未有感覺過熱者,常溫組共有寒冷不適者 32例,占 72.73%,評分 1.27分±0.89分;溫熱組共有11例感覺寒冷不適,占25.00%,評分0.33分±0.68分,1例病人感覺稍熱,其術(shù)畢時鼻咽部溫度為38.1℃。常溫組感寒冷不適者較溫熱組多,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);且常溫組病人寒冷不適度較溫熱組嚴重,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),見表 3。

表3 兩組病人術(shù)后寒冷不適度比較 例

2.3 兩組病人術(shù)后心肌耗氧量比較(見表4)

表4 兩組病人術(shù)后D-P值比較±s)

表4 兩組病人術(shù)后D-P值比較±s)

組別 例數(shù) 麻醉誘導(dǎo)后 術(shù)畢即刻 術(shù)后10 min溫熱組 44 10 432.52±328.65 10 122.73±542.98 11 649.72±866.72常溫組 44 9 963.99±249.04 10 464.18±478.06 12 888.19±1 006.88 t值 0.970 -0.440 -4.744 0.260 0.638 <0.05組別 例數(shù) 術(shù)后30 min 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h P溫熱組 44 11 388.15±817.27 10 883.79±400.87 10 826.86±649.89常溫組 44 12 359.34±1 036.71 11 825.85±928.36 11 525.39±885.85 t值 -6.628 -5.261 -3.802 P <0.05 <0.05 <0.05

表4顯示,溫熱組和常溫組病人基礎(chǔ)D-P值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),說明兩組具有可比性。術(shù)后2 h內(nèi)溫熱組D-P值均低于常溫組,且術(shù)后10 min、30 min、1 h、2 h 時兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。溫熱組僅術(shù)后10 min D-P值明顯高于麻醉誘導(dǎo)后D-P值,且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而常溫組病人術(shù)后各時相點D-P值均明顯高于麻醉誘導(dǎo)后D-P值,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 溫熱液體可降低雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,減輕寒戰(zhàn)程度及寒冷不適度 寒戰(zhàn)常發(fā)生于術(shù)后麻醉恢復(fù)早期。就骨科術(shù)后病人寒戰(zhàn)的原因而言,南玲[3]分析其原因主要有低體溫、致熱原、藥物、缺氧。本研究中,兩組病人均未發(fā)生熱原反應(yīng),所用藥物基本相同,術(shù)中及術(shù)畢SpO2>98%,故低體溫是造成術(shù)后寒戰(zhàn)的主要原因。而術(shù)后低體溫主要與術(shù)中大量輸入低溫液體、庫血及反復(fù)大量使用室溫液體進行術(shù)區(qū)沖洗、術(shù)中臟器暴露時間過長等原因?qū)е聼崃縼G失有關(guān)。應(yīng)月丹等[4]通過研究認為輸注加溫液體能有效預(yù)防寒戰(zhàn)。

本研究結(jié)果顯示,常溫組病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率較溫熱組高(P<0.05),其寒戰(zhàn)程度及寒冷不適度亦較溫熱組嚴重,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明溫熱液體可降低雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,減輕寒戰(zhàn)程度及寒冷不適感。這與溫熱液體可彌補病人術(shù)中熱量丟失,從而減少常溫液體所致的病人體溫下降有關(guān)。

3.2 溫熱液體有利于降低雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后早期心肌耗氧量的增加幅度,縮短心肌耗氧量增加的持續(xù)時間 心肌耗氧量與心率及收縮壓有關(guān)。低體溫可使手術(shù)病人心率增快,血壓升高,氧耗增加。本研究結(jié)果顯示,常溫組病人自術(shù)后10 min起心肌耗氧量均明顯高于同期溫熱組(P<0.05)。一方面,這與術(shù)后寒戰(zhàn)有關(guān)。且本研究常溫組病人寒戰(zhàn)發(fā)生率高于溫熱組,寒戰(zhàn)程度亦較其嚴重。寒戰(zhàn)可引起心率增快、呼吸費力、肌肉痙攣等,加重傷口疼痛,增加病人出血量,使病人消耗大量能量,抑制和損害心血管的自身調(diào)節(jié)功能,從而進一步加重血壓和心率的升高,加劇心肌耗氧量的增加,加重心臟負擔。另一方面,血壓升高還與血漿去甲腎上腺素濃度升高有關(guān)。有研究表明,正常健康人體溫低于35.5℃時血漿去甲腎上腺素濃度可增加 700%,導(dǎo)致血壓升高[5,6]。常溫組病人在術(shù)后2 h內(nèi)心肌耗氧量均明顯高于基礎(chǔ)水平,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義;而溫熱組病人心肌耗氧量僅在術(shù)后10 min高于基礎(chǔ)水平。這說明常溫組病人術(shù)后心肌耗氧量升高持續(xù)時間長,其恢復(fù)至基礎(chǔ)水平較溫熱組所用時間也長。此亦與常溫組病人寒戰(zhàn)發(fā)生率較高、程度較嚴重有關(guān)?？梢?給予雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中病人溫熱液體有利于減少雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后早期心肌耗氧量的增加幅度,縮短心肌耗氧量增加的持續(xù)時間。

4 小結(jié)

將靜脈液體(包括血制品)加溫至36.5℃～37.5℃、沖洗液加溫至37.0℃后給予雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中病人,與室溫22℃～24℃狀態(tài)下給予相比,可降低病人術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率,減輕寒戰(zhàn)程度及寒冷不適感,有利于減少術(shù)后麻醉恢復(fù)階段的心肌耗氧量,縮短心肌耗氧量升高所持續(xù)的時間,是手術(shù)病人術(shù)后安全、順利度過恢復(fù)期的重要保證。同時,可為擇期手術(shù)的老年病人或輕度心功能不全病人術(shù)中液體溫度的選擇提供參考。

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