史美萍,謝 倩

垂體瘤是顱內(nèi)常見的腫瘤之一,90%以上的垂體瘤適合經(jīng)蝶竇入路進(jìn)行手術(shù),此手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有視角寬闊、視野清晰、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、垂體功能保存率高等優(yōu)點(diǎn)[1]。2007年1月-2009年1月我院在全身麻醉下采用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路為37例垂體瘤病人進(jìn)行手術(shù),效果滿意?，F(xiàn)將該手術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例37例,男23例,女14例,年齡最大71歲,最小16歲,平均年齡43.5歲,臨床均診斷為垂體瘤,均經(jīng) CT、垂體MRI增強(qiáng)掃描檢查符合神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路垂體瘤手術(shù)條件。

在氣管插管及全身麻醉下,采用外徑4 mm的0°觀察鏡循一側(cè)鼻腔逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處剝離黏膜,定位蝶竇開口,進(jìn)入蝶竇腔。打開鞍底“十”字切開硬膜暴露瘤體,分別用超聲吸引、刮圈等器械去除瘤體,采用30°觀察鏡伸入鞍內(nèi)檢查瘤體切除情況,蝶竇和創(chuàng)面填塞,后鼻道通暢。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 病人準(zhǔn)備 手術(shù)室護(hù)士前1 d進(jìn)行訪視,評(píng)估病人的心理問題,并及時(shí)給予解決。根據(jù)病人具體情況制訂個(gè)性化的護(hù)理訪視方案進(jìn)行健康宣教。簡(jiǎn)要介紹手術(shù)過程及優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)室環(huán)境以及成功病例,以緩解病人的緊張情緒。告知病人沖洗鼻腔、練習(xí)用口呼吸的方法,保持大便通暢,盡可能避免顱內(nèi)壓增高。檢查CT和M RI等資料。建立良好的護(hù)患關(guān)系,取得病人的信任。

2.2 手術(shù)儀器及器械準(zhǔn)備 SONY電視錄像監(jiān)視系統(tǒng),0°、30°硬質(zhì)內(nèi)鏡及冷光源線,加長(zhǎng)磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)及附件,Sǒring超聲吸引器(CUSA)及其附件,長(zhǎng)的絕緣雙極電凝機(jī),鼻蝶入路垂體瘤專用器械(黏膜咬鉗、咬切鉗、蝶竇咬鉗、刮圈鼻用吸引器等),自制沖水系統(tǒng)。硬質(zhì)內(nèi)鏡及其冷光源線采用STERIS低溫滅菌柜進(jìn)行滅菌。各種器械均應(yīng)高壓蒸汽滅菌后使用。

2.3 藥品及物品準(zhǔn)備 鹽酸腎上腺素(0.2%外用浸泡棉片填塞鼻腔用,0.1%手術(shù)中浸棉片吸血時(shí)用),常用搶救藥,棉片,明膠海綿,可吸收止血紗布,生物蛋白膠,生物人工硬腦膜。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士配合

3.1.1 麻醉配合與體位安置 核對(duì)病人無誤后給予安慰性語(yǔ)言,緩解術(shù)前緊張情緒并取得其配合。于上肢建立靜脈通道,協(xié)助麻醉師進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺、誘導(dǎo)給藥、經(jīng)口插管、全身麻醉。對(duì)病人實(shí)施保護(hù)性約束,病人取仰臥位,軀干抬高20°,頭輕度后仰,前額—頦連線處于水平,頭高于心臟水平以減少出血,并向術(shù)者方向偏轉(zhuǎn) 10°～20°利于術(shù)者操作,根據(jù)病人體型于肩下墊合適小型體位枕、枕頭圈。用3L小貼膜保護(hù)雙眼。

3.1.2 儀器使用 雙極電凝、CUSA的腳踏開關(guān)用保護(hù)套包好并置于術(shù)者同側(cè)利于操作。安裝吸引瓶、壓力水源,連接儀器線路接頭,接通CUSA電源,自檢成功Information顯示OK指示燈亮后調(diào)節(jié)各參數(shù):吸引壓力調(diào)至30%,超聲功率調(diào)至20%～40%,水流系數(shù)調(diào)至35%。連接SONY冷光源線調(diào)節(jié)亮度至2檔適合術(shù)野照明。磨鉆動(dòng)力系統(tǒng)術(shù)中使用時(shí)間較短,用后及時(shí)撤出以減少逆行感染的機(jī)會(huì)。連接各儀器均自檢調(diào)試后使用,根據(jù)手術(shù)需要隨時(shí)調(diào)整參數(shù)。

3.1.3 合理布局 以手術(shù)床作為參照物(適用于右利手),床前擺放內(nèi)鏡器械車及SONY電視錄像監(jiān)視系統(tǒng),左側(cè)依次自制沖水系統(tǒng)助手、麻醉機(jī)、雙極電凝機(jī)器,右側(cè)依次CUSA機(jī)、術(shù)者、器械護(hù)士、基礎(chǔ)器械車,胸前固定高于胸部20 cm～30 cm的器械托盤。各儀器距離術(shù)區(qū)大于50 cm。

3.1.4 術(shù)中觀察 病人術(shù)中均實(shí)施控制性低血壓,橈動(dòng)脈可準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)血壓,注意將監(jiān)測(cè)感應(yīng)器置于與心臟平齊,防止管道打折,穿刺手臂自然安置同側(cè)身旁,避免監(jiān)測(cè)數(shù)值不準(zhǔn)確。觀察生命體征變化,計(jì)算輸入液體與排出尿量,發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)反映。由于術(shù)中使用儀器線路較多,故應(yīng)嚴(yán)格區(qū)分無菌界限,減少逆行感染機(jī)會(huì)。密切觀察手術(shù)過程,及時(shí)提供術(shù)中需要物品,避免影響手術(shù)進(jìn)程。

3.2 器械護(hù)士配合

3.2.1 物品清點(diǎn)及配合 器械護(hù)士與巡回護(hù)士在手術(shù)開始前、填塞前、填塞后清點(diǎn)棉片。協(xié)助醫(yī)生于碘伏消毒后將浸有0.2%鹽酸腎上腺素棉片塞入術(shù)側(cè)鼻腔,使鼻黏膜血管收縮減少出血。取出STERIS低溫滅菌柜里的硬質(zhì)內(nèi)鏡及其冷光源線,依次連接各儀器檢測(cè)試用,器械按手術(shù)需要擺放有序。鼻鑷取出術(shù)前塞入鼻腔棉片。

3.2.2 游離鼻中隔后1/3 遞術(shù)者4 mm的0°觀察鏡循術(shù)側(cè)鼻腔進(jìn)入觀察,逐漸伸入至鼻中隔的后1/3處,鼻中隔剝離子將此處黏膜剝離,鼻黏膜咬鉗擴(kuò)大剝離面積,0.1%鹽酸腎上腺素棉片保護(hù)性吸血壓迫止血,并向?qū)?cè)推開暴露蝶竇開口,電凝止血。隨著深度增加,腔隙逐漸變小,術(shù)中用棉片要求越小,注意一定保護(hù)好棉片及系帶使之成為一體。

3.2.3 暴露蝶竇開口及打開硬膜 以蝶竇開口作為上界,遞蝶竇咬鉗并自雙側(cè)蝶竇開口處咬去蝶竇前壁黏膜1.5 cm～2.0 cm大小[2],電凝止血,將沖水管道遞于助手保持術(shù)野清晰,加長(zhǎng)磨鉆沿蝶竇開口磨去蝶竇前壁進(jìn)入蝶竇腔,蝶竇黏膜電凝后切除,使用磨鉆時(shí)由于高速運(yùn)轉(zhuǎn)需及時(shí)沖水降溫。電凝鞍底硬膜,遞穿刺針穿刺確定無血液、腦脊液后,鉤刀勾起電凝“十”字打開硬腦膜,暴露瘤體。

3.2.4 切除瘤體 用棉片保護(hù)瘤體周圍重要組織、神經(jīng)、血管等,遞CUSA吸去瘤體中央大部,每次CUSA腳踏停止利用約15 s的緩沖時(shí)間及時(shí)吸水,將管道沖洗干凈防止堵塞,避免管道打折。刮圈去除術(shù)野剩余部分,換外徑4 mm的30°觀察鏡伸入鞍內(nèi)觀察腫瘤切除情況,側(cè)彎刮圈進(jìn)一步清掃瘤體,刮出瘤體,及時(shí)清理刮圈,避免術(shù)野模糊。

3.2.5 填塞 術(shù)中鞍膈未破損無腦脊液漏者,提供明膠海綿填塞蝶竇創(chuàng)面,生物蛋白膠粘合,遞鼻中隔剝離子將鼻中隔后1/3黏膜復(fù)位即可。若術(shù)中鞍膈裂口大,腦脊液漏明顯者,提供生物合成的人工硬腦膜、生物蛋白膠將鞍底和蝶竇腔致密填塞,鼻中隔黏膜復(fù)位,鼻腔勿填塞,后鼻道通暢。由于人工硬腦膜浸泡于固定液中保存,所以使用前用0.9%氯化鈉溶液沖洗減少刺激。

[1]李美清,丁松,黃柳芳,等.鼻內(nèi)鏡下垂體瘤切除手術(shù)的配合[J].全科護(hù)理,2009,7(6B):1527-1528.

[2]周章明,袁先厚.單純神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路手術(shù)治療垂體瘤[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6):618-619.