蔡德慧

[關(guān)鍵詞] 百草枯中毒;救治;護理

[中圖分類號] R472.2 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-114-02

百草枯是速效除滅型除草劑,噴灑后能很快發(fā)揮作用,接觸土壤后迅速失活。又名對草快,為聯(lián)吡啶類除草劑,化學名1,1-二甲基-4,4-聯(lián)吡啶陽離子鹽。百草枯可經(jīng)胃腸道、皮膚和消化道吸收。中國報道中以口服中毒多見,致死量為10～50 ml。一般中毒后5 d左右即可出現(xiàn)口腔和食管潰瘍。中毒后5～8 d,可出現(xiàn)發(fā)熱、心率加快、呼吸急促或呼吸衰竭,病變主要發(fā)生于肺,稱為百草枯肺[1]。病死率很高,在90%以上。

攝入百草枯,可引起舌、口及咽部燒灼感,發(fā)生食管炎和胃炎,致嘔吐和腹痛。藥物從腎臟排泄可損害腎小管,產(chǎn)生蛋白尿、血尿、血中尿素氮、肌酐升高等腎功能損害的表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為進行性呼吸困難和發(fā)紺,最終導致呼吸衰竭而死亡。胸部X線表現(xiàn):最初呈散在的細斑點狀陰影,以下肺野較多,進展迅速,病灶融合呈嚴重的肺水腫樣形態(tài)。有學者認為:進入人體的百草枯被肺細胞攝取,其濃度比血液高10～90倍,在肺內(nèi)產(chǎn)生大量活性氧自由基,造成細胞脂質(zhì)過氧化,破壞細胞膜結(jié)構(gòu),引起肺內(nèi)出血、肺水腫、透明膜變、肺纖維化、腎及心肌細胞壞死、肝損傷等多器官功能損壞[2]。本科2009年5月成功救治1例百草枯中毒患者,現(xiàn)將其恢復過程中的護理重點總結(jié)如下:

1 病例資料

患者男,27歲,農(nóng)民,自服“百草枯”(約100 ml)17 h,曾被送當?shù)匦l(wèi)生院對癥處理后送入本院行洗胃術(shù)后收住入院。入院時查體:T 36.5℃、P 70/min、R 13/min、BP 120/70 mmHg、SpO2 96%,意識清楚,精神差,散發(fā)惡臭味,雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑約3.0 mm,對光反射靈敏,四肢肌力、肌張力正常,自排淡黃色清亮尿液,入院后立即完善相關(guān)檢查,給予促毒素排除、清除氧自由基、抑酸護胃、防感染、補液、利尿、血液灌流等對癥支持治療。輔檢回報:電解質(zhì)K+ 3.25 mmol/L;血常規(guī)WBC 13.5×109/L、N 90.04%;血糖、肝腎功能、凝血全套、心肌酶譜、血沉無明顯異常,心電圖示竇性心律不齊、心動過緩。入院后第3天訴咽部不適,上腹部隱痛,劍突下壓痛,胃管引流出咖啡色液體320 ml,給予凝血酶、去甲腎上腺素針注入胃管止血治療及注入黏膜保護劑保護胃黏膜。入院后第4天拔出胃管,復查腎功能示:BUN 16.9 mmol/L,Cr 184 μmol/L,均偏高,考慮腎損害,擇日復查。第5天仍訴咽部不適,吞咽時疼痛為甚,咳嗽,痰中帶血,中上腹疼痛,考慮為黏膜受損所致,治療上加強口腔護理,bid。第8天查體心率52/min,經(jīng)靜推阿托品后能維持正常范圍,仍訴咽部不適,吞咽時疼痛為甚,給予利多卡因口服減輕疼痛,鼓勵患者盡量飲少量清水。第9天給予流質(zhì)飲食,停止吸氧。第11天肺部CT回報:兩肺廣泛散在滲出病灶,考慮百草枯中毒肺損傷所致,血常規(guī) N 81.44%,肝功能AST 49.14 U/L,TP 52.3 g/L,腎功能正常,加強抗感染治療。第19天行電子胃鏡檢查,回報:腐蝕性食管炎(重度)、腐蝕性全胃炎(輕度)。繼續(xù)給予以上治療,病情好轉(zhuǎn),能吞咽,生活可自理。共住院 28 d,治愈出院。

2 護理

2.1 消化道護理

2.1.1 充分洗胃,加速排泄目前尚無百草枯中毒的有效解毒劑。本例患者是應用活性炭30～50 g,硫酸鎂15 g稀釋后胃管灌入反復洗胃。洗胃過程中,密切觀察洗胃液顏色、氣味以及患者意識情況。因此,護理人員必須熟練操作留置胃管。插管時注意動作輕柔,充分潤滑,以減輕胃管對咽喉、食管的刺激,避免加重上消化道損傷。有研究者認為,調(diào)整洗胃管長度,在常規(guī)基礎上多插10 cm,更利于徹底清洗胃腸道的毒藥[3]。留置胃管行胃腸減壓,吸出殘余毒藥,并可及時了解有無上消化道出血。留置胃管期間注意以下4點:妥善固定胃管、保持胃管引流通暢、密切觀察引出的胃液的顏色及氣味、更換負壓吸引器及傾倒胃液時注意無菌操作。

2.1.2 飲食指導急性期暫禁食,2～3 d后可給予牛奶、豆?jié){等流質(zhì)飲食;做好口腔護理,觀察口腔黏膜糜爛情況,有無繼發(fā)感染及出血,并根據(jù)情況給予相應處理;觀察大便量、色情況,有無出血及腹痛。

2.2 藥物劑量的準確應用

遵醫(yī)囑盡早使用藥物治療,保護各臟器功能。盡早應用保肺藥物,盡早使用超氧化物歧化酶(SOD)及百草枯單克隆抗體[4]、大劑量維生素C和E,以防止氧自由基形成過多過快,減輕其對細胞膜結(jié)構(gòu)的破壞。

2.3 嚴密觀察生命體征及病情變化

用藥期間,密切注意觀察有無呼吸急促,咯血等肺損害癥狀,及時協(xié)助醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測各項指標,留取血、尿標本。注意呼吸的頻率、節(jié)律,有無胸悶、咳嗽及進行性呼吸困難,必要時行心電監(jiān)護,觀察心跳節(jié)律、次數(shù)、血壓,了解有無心肌損害;觀察SpO2,皮膚鞏膜色澤,有無發(fā)紺、黃染,有無呼吸道梗阻及肺損害;觀察尿量及有無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀;監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì);記錄24 h出入量。

2.4 保持呼吸道通暢,慎用氧療

患者口服百草枯后3 d即出現(xiàn)口唇糜爛,咽痛,舌咽處多處糜爛出血,伴潰瘍,形成痂塊,應用0.9%NaCl溶液含漱,保護口腔食管黏膜,以減輕繼發(fā)損害,減少繼發(fā)感染,指導患者咽喉有異物時及時咯吐,防止痂塊脫落誤吸,保持呼吸道通暢。若患者不能自行咯出,或處于昏迷狀態(tài),應將患者頭偏向一側(cè),及時清除口腔分泌物和異物?？谘什繚兠鎽缅a類散等外敷[5],促進愈合。

早期吸入高濃度氧會加重百草枯所致的肺損傷,除非氧分壓小于40 mmHg,否則不要使用大于21%濃度的氧吸入;但如果出現(xiàn)嚴重的低氧血癥,應盡早人工通氣,通氣方式一般采用終末呼吸正壓低流量氧吸入,可使肺處于一定擴張狀態(tài),增加功能殘氣量和氣體交換,改善氧合功能。

2.5 指導營養(yǎng)攝入,加強營養(yǎng)支持治療

除靜脈用藥和補充營養(yǎng)外,指導患者進食清淡易消化,營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)及流質(zhì)飲食。此時,患者因吞咽困難,情緒差,不愿進食,應對其做好耐心解釋,做好心理護理等等。

2.6 心理護理

百草枯中毒患者多因家庭糾紛而服毒[6-7],同時,患者一直意識清楚,其心理狀態(tài)不斷變化。通常中毒前期表現(xiàn)為激動、憤怒、煩躁,不配合治療;中期表現(xiàn)為后悔、焦慮、擔心或抑郁;后期則表現(xiàn)為極度的恐懼、悲哀,有強烈的求生欲望,部分患者則求速死。應根據(jù)患者的心理狀態(tài)及個性特征,給予不同的心理護理,同時作好患者家屬的工作,多給患者精神上的安慰支持。

2.7 出院指導

注意休息,清淡少渣飲食,定期復查。

3 小結(jié)

誤服除草劑百草枯后,一定要盡早搶救,原則上仍以阻止吸收,加速排泄,對已受損器官進行對癥治療,盡可能恢復功能為主。護理人員能熟練洗胃,嚴密觀察病情,警惕患者消化道、呼吸及意識的變化,藥物劑量的準確應用等,是順利完成治療的保證。

[參考文獻]

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[5]張隨玉.思密達及大黃聯(lián)合血液灌流防治百草枯中毒后多器官功能障礙綜合征的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志,2002,9(5):305.

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[7]趙勇,郭冰,李彪.一起由食用油豆角引起的食物中毒調(diào)查[J]中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(13):116.

(收稿日期:2010-01-15)