陳曉勇

[摘要] 目的:探討纖維膽道鏡在膽管結(jié)石治療中的意義。方法:回顧性分析本院2008年1月～2009年12月78例膽管結(jié)石患者利用膽道鏡術(shù)中、術(shù)后檢查,取石治療的臨床資料。結(jié)果:78例患者中,69例術(shù)中一次性取凈結(jié)石;7例經(jīng)T管竇道術(shù)后一次性取盡結(jié)石;2例術(shù)后多次取石。結(jié)論:臨床應(yīng)用膽道鏡治療膽管結(jié)石可有效減少膽管殘石、降低殘石率和再手術(shù)率。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡;膽管結(jié)石;臨床治療

[中圖分類號(hào)] R575.6+2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721(2010)03(c)-158-02

隨著人民生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的變化,膽石癥的發(fā)病總體呈上升趨勢(shì),其中膽管結(jié)石的發(fā)病率約為20.1%[1]。本文對(duì)本院于2008年1月～2009年12月所采用膽道鏡治療的78例患者加以分析,結(jié)果如下:

1 資料與方法

1.1一般資料

本組行膽道鏡膽總管探查的患者共78例,其中,男性36例,女性42例;年齡35～74歲,平均53歲。78例患者中單純肝外膽管結(jié)石29例,肝內(nèi)外膽管結(jié)石49例,所有患者均合并膽囊結(jié)石,合并高血壓者18例,合并糖尿病者2例。本組患者均為擇期手術(shù),術(shù)前均經(jīng)B超或CT檢查、肝功能檢查。

1.2方法

所有患者均采用全身麻醉,右側(cè)肋緣下斜切口。常規(guī)切除膽囊后,充分顯露膽總管,必要時(shí)可分離十二指腸降部,于膽總管下段前壁作1 cm長(zhǎng)的直切口,兩邊各縫一牽引線。常規(guī)器械取石并用導(dǎo)尿管反復(fù)沖洗,結(jié)石取盡后,在無(wú)菌操作下,經(jīng)膽管切口插入膽道鏡,同時(shí)持續(xù)灌注0.9%氯化鈉溶液,使膽管充盈。按照先肝內(nèi)膽管后壺腹部的順序,逆行仔細(xì)檢查,在窺鏡下看清膽管內(nèi)有結(jié)石后,再插入取石籃取出結(jié)石,必要時(shí)使用液電碎石經(jīng)膽道鏡擊碎結(jié)石,將其取凈。在整個(gè)操作過程中,動(dòng)作應(yīng)盡量輕柔,如遇阻力,不可硬插,以免發(fā)生并發(fā)癥。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者,術(shù)后均留置T型管引流至少4周,經(jīng)造影和B超檢查無(wú)結(jié)石殘留的后方可拔除。對(duì)于術(shù)后仍有結(jié)石殘留的患者,T管拔除后膽道鏡由竇道置入以明確結(jié)石殘留的部位、數(shù)量、性質(zhì)及形狀等,并將其一一取凈,并在殘石取凈后再次置入一較前略小的T管引流,以備再次復(fù)查造影,進(jìn)一步判別殘石情況。殘石判斷標(biāo)準(zhǔn)參照張寶善教授制定的標(biāo)準(zhǔn)判斷,以膽鏡檢查、經(jīng)T管膽管造影、術(shù)后B超檢查為標(biāo)準(zhǔn)[2]。

2 結(jié)果

本組78例患者均由同一組醫(yī)師操作進(jìn)行,手術(shù)時(shí)間70～130 min,平均90 min,術(shù)中經(jīng)由膽道鏡探查發(fā)現(xiàn),術(shù)前檢查未提示肝內(nèi)膽管結(jié)石的3例。69例術(shù)中一次性取凈結(jié)石,其中40例肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者T管引流后于術(shù)后4周來(lái)本院行T管造影,復(fù)查未見殘石后予T管拔除;7例T管造影示仍有殘余結(jié)石,經(jīng)T管竇道術(shù)后一次性取盡結(jié)石;2例術(shù)后多次取石。

3 討論

膽石癥為外科的常見病、高發(fā)病,其收治率約占普通外科住院患者的11.5%,盡管有報(bào)道我國(guó)的膽囊結(jié)石的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),膽囊結(jié)石與膽管結(jié)石的比例約為7.36∶1,但膽管結(jié)石的發(fā)病人數(shù)仍有增無(wú)減[3]。其中,以肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率為高,而肝內(nèi)膽管結(jié)石又以肝內(nèi)為主型和左肝內(nèi)膽管結(jié)石為多見,結(jié)石分布在各級(jí)肝內(nèi)膽管之中,對(duì)于本病的基本治療手段是膽管切開取石,尤其適用于受累肝管及肝臟病變輕微、結(jié)石取出后無(wú)肝內(nèi)外殘留病灶及膽管無(wú)狹窄患者。而傳統(tǒng)手術(shù)器械往往難以將其取凈,其術(shù)后殘留結(jié)石發(fā)生率可高達(dá)30.36%[4],并且具有很多的局限性和盲目性,如存在解剖變異或者潰瘍等病變時(shí),器械使用不慎可造成膽道損傷而引起如膽道狹窄等的一系列嚴(yán)重后果。本病存在術(shù)后殘留結(jié)石率高、復(fù)發(fā)率高并易伴發(fā)并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚可誘發(fā)膽管癌等特點(diǎn),是外科治療的難題之一。

纖維膽道鏡自二十世紀(jì)七十年代至今已經(jīng)有三十多年的應(yīng)用歷史,隨著臨床上越來(lái)越廣泛的應(yīng)用,纖維膽道鏡進(jìn)入一些基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu),膽道鏡目前已成為診斷、治療肝內(nèi)外膽道疾病的重要技術(shù)手段之一。膽道鏡所具有的可視性使得術(shù)者可以在直視的情況下了解肝內(nèi)各級(jí)膽管的病變情況,準(zhǔn)確地識(shí)別局部炎癥、結(jié)石、腫瘤、狹窄、梗阻等征象,觀察局部黏膜有無(wú)水腫、充血糜爛、出血等,取出組織檢查可疑病變部位,幫助合理選擇手術(shù)方式,有的放矢,提高治療的準(zhǔn)確性及安全性。膽道鏡可彎曲的特點(diǎn)方便其進(jìn)入擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管之內(nèi),檢查傳統(tǒng)器械所難以到達(dá)的部位,在減小手術(shù)損傷的情況下擴(kuò)展了手術(shù)探查的范圍。它的多種特性符合了治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的外科手術(shù)原則,即“取凈結(jié)石、解除梗阻、去除病灶、通暢引流”[5]。目前,膽道鏡的適應(yīng)證主要包括膽總管巨大結(jié)石、術(shù)中探查、術(shù)后經(jīng)T管探查取出膽道殘留結(jié)石、Mirizzi綜合征、膽腸吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石、梗阻性黃疸、肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管癌。肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥:吻合口狹窄、肝內(nèi)膽管膽樹型異物、肝管狹窄、肝臟灶性壞死、腹部手術(shù)、腹腔引流不暢、局限性膿腫形成等。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的廣泛應(yīng)用,術(shù)中使用膽道鏡可作為常規(guī)檢查。對(duì)于大部分膽石癥的患者,術(shù)前的各項(xiàng)檢查只可以對(duì)結(jié)石進(jìn)行大概的定位,而在術(shù)中應(yīng)用膽道鏡,即可在直視下了解結(jié)石的具體部位、性狀、形狀、大小,以及局部膽管有無(wú)狹窄。對(duì)于體積較小、一些單獨(dú)存在并伴有嵌頓等情況的容易遺漏的結(jié)石,術(shù)中使用膽道鏡尤為方便。在使用時(shí),結(jié)合超聲碎石、 激光碎石或液電碎石,可以用來(lái)大大提高取石的成功率,減少殘石率。對(duì)于一些病情比較復(fù)雜、一般情況較差的患者,T管引流仍舊是國(guó)內(nèi)外治療膽道結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)。其具有減少膽漏的發(fā)生、方便術(shù)后造影及竇道取石的優(yōu)點(diǎn)。通過T管竇道,膽道鏡可以直接插入到左右肝管之中,操作簡(jiǎn)單方便,且不需要麻醉,在門診亦可進(jìn)行?；颊咝g(shù)后經(jīng)過一段時(shí)間的恢復(fù),整體情況一般較術(shù)中有所改善,耐受性提高,只要情況允許,一般可耐受較長(zhǎng)時(shí)間的取石。同時(shí),對(duì)于一次未取凈的患者,取石后繼續(xù)留管引流,可反復(fù)多次進(jìn)行取石,直到取凈為止。

由此可見,術(shù)中、術(shù)后使用膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石可以減少漏診,降低殘石率,減少再次手術(shù),可降低并發(fā)癥的發(fā)生率,并且其操作簡(jiǎn)單,便于掌握,安全可靠,值得推廣,可作為常規(guī)檢查手段,充分發(fā)揮其重要作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃曉烽,周建波,楊增上.內(nèi)鏡下乳頭肌切開術(shù)治療膽總管結(jié)石[J].河北醫(yī)學(xué),2000,6(8):677-679.

[2]李紹強(qiáng),賴佳明,梁力建,等.膽腸吻合術(shù)在治療肝膽管結(jié)石中的作用[J].中華肝膽外科雜志,2004,10(11):739-742.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:543.

[4]Pandey M,Sood BP,Shukla RC,et a1.Carcinoma of the gallbladder:role of sonography in diagnosis of stagingr[J]. Journal of Clinical Ultrasound,2000,28(5):227-232.

[5]黃志強(qiáng),黃曉強(qiáng).肝膽胰外科聚焦[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:266-320.

(收稿日期:2010-01-25)