龔有軍,包萬英,閆美云

[摘要] 目的:提高對老年人急性心肌梗死臨床發(fā)病特點的認識,以及時作出正確診斷,減少誤診漏診,從而減少病死率。方法:通過對48 例老年人急性心肌梗死與24例非老年急性心肌梗死對照進行臨床分析。結(jié)果:老年人急性心肌梗死的臨床癥狀、梗死部位、并發(fā)癥及伴發(fā)疾病與非老年組有一定的差別,復發(fā)率高、病情重、預后差、病死率高。結(jié)論:老年人急性心肌梗死有一定的臨床特點,臨床醫(yī)師需認識掌握,以準確診斷、及時治療。

[關(guān)鍵詞] 老年人;急性心肌梗死;臨床特點

[中圖分類號] R541.4[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-160-02

隨著年齡的增加,心血管疾病的發(fā)病率也隨之增高,尤其是老年人急性心肌梗死(AMI)的發(fā)病率增高。由于老年人AMI在其臨床表現(xiàn)及治療方面具有一定的特點,臨床上需要及時的診斷、準確的判斷,減少誤診漏診,已得到正確的搶救治療?，F(xiàn)將本院2002年4月～2006年4月住院的72例AMI患者,按年齡分為老年組和對照組并進行回顧性分析,旨在探討老年人AMI的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

72例急性心肌梗死患者均符合WHO關(guān)于AMI的診斷標準。老年組(年齡≥60歲)48例,男性34例(70.8%),女性14例(29.2%),男∶女=2.4∶1;年齡60～84歲,平均72歲。對照組(年齡<60歲)24例,男性18例(75.0%),女性6例(25.0%),男∶女=3∶1;年齡39～59歲,平均49歲。

1.2 臨床癥狀

①胸痛:老年組12例,占25%,對照組18例,占75%。②無痛性心肌梗死:老年組10例,占20.8%,對照組2例,占8.3%。③不典型疼痛(胃痛、牙痛):老年組8例,占16.7%,對照組2例,占8.3%。④以心力衰竭為首發(fā)癥狀者:老年組10例,占20.8%,對照組1例,占4.2%。⑤以暈厥就診者:老年組5例,占10.4%,對照組1例,占4.2%。⑥以腦卒中為首發(fā)癥狀者:老年組3例,占6.3%,對照組0例。老年組48例AMI患者中22例為復發(fā)性心肌梗死,占45.8%;對照組2例,占8.3%。

1.3 梗死部位

前壁、側(cè)壁(前間壁、廣泛前壁):老年組6例,占12.5%,對照組16例,占66.7%。下壁:老年組23例,占47.9%,對照組4例,占16.7%。正后壁、右室:老年組2例,占4.2%,對照組2例,占8.3%。非Q波型心肌梗死:老年組17例,占35.4%,對照組2例,占8.3%。多部位梗死:老年組4例,占8.3%,對照組2例,占8.3%。

1.4并發(fā)癥

并發(fā)心力衰竭者:老年組20例,占41.7%,對照組2例,占8.3%。心律失常:老年組22例,占45.8%,對照組4例,占16.7%。心源性休克:老年組2例,占4.2%,對照組1例,占4.2%。其他并發(fā)癥:老年組8例,占16.7%,對照組2例,占8.3%。

1.5伴發(fā)疾病

老年人AMI往往伴有原發(fā)性高血壓病、糖尿病、肺氣腫、肺感染、腦卒中及上消化道出血等,往往多伴有2～3種疾病。

1.6 病死率

老年組8例,占16.7%,對照組2例,占8.3%。死亡原因以嚴重心律失常的猝死及嚴重心力衰竭為多見。

2 結(jié)果

老年人急性心肌梗死癥狀多不典型,本組48例老年人AMI患者中表現(xiàn)為胸痛的12例,占25%,無痛性心肌梗死10例,占20.8%,以心力衰竭為首發(fā)表現(xiàn)的10例,占20.8%,表現(xiàn)為暈厥的5例,占10.4%,表現(xiàn)為腦卒中的3例,占6.3%。老年人AMI以下壁多見,本組48例中下壁梗死23例,占47.9%,非Q波形心肌梗死也多見,本組中17例,占35.4%。同時老年人AMI的復發(fā)率高,48例中22例為復發(fā)性心肌梗死,占45.8%,并發(fā)癥以心力衰竭和心律失常多見,本組并發(fā)心律失常22例,占45.8%,心力衰竭者20例,占41.7%,而且多以嚴重心律失常和嚴重心力衰竭為主要的死亡原因。

3 討論

3.1老年人AMI

首發(fā)癥狀多不典型,無痛性心肌梗死多見[1]。老年人突然出現(xiàn)以下情況:①出現(xiàn)不明原因的心力衰竭或休克;②心率緩慢且伴有消化道出血而腹部體征又不明顯者;③腦卒中伴有嚴重心律失常或左心衰竭均應(yīng)考慮有AMI的可能。本組癥狀不典型者達75.0%,無痛者占20.8%,與對照組相比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),無痛的原因可能因為老年人痛閾增高、痛覺減退、冠狀動脈病變進展緩慢及復發(fā)性心肌梗死多,梗死可能發(fā)生在心肌“寂靜區(qū)”,或者迅速合并心力衰竭、心源性休克和嚴重的心律失常,導致腦循環(huán)障礙、暈厥等,從而失去痛覺有關(guān)[2]。由于老年人活動少、代謝低、對刺激反應(yīng)能力差,發(fā)生心肌梗死后癥狀不典型,常表現(xiàn)為胸悶、突發(fā)性呼吸困難、出冷汗、低血壓、休克、心力衰竭、眩暈、極度疲倦等,有時出現(xiàn)不能解釋的腹部癥狀、意識或行為改變、昏厥、肺水腫等。老年人出現(xiàn)以上情況應(yīng)想到AMI的可能,應(yīng)做心電圖和相關(guān)血清酶學的檢查,以防誤診、漏診。

3.2 老年人復發(fā)性心肌梗死多見

隨著年齡的增長,動脈粥樣硬化程度加重,梗死次數(shù)增多,據(jù)文獻報道[3],老年人復發(fā)性心肌梗死占老年人心肌梗死的12.8%～25.0%,本文老年組復發(fā)性心肌梗死22例,占45.8%。復發(fā)性心肌梗死以下壁多見,心電圖往往不典型,可使原來的Q波加深、加寬或ST段再次抬高等特征。一般來講,老年人復發(fā)性心肌梗死由于心肌損害面積大,病情較重,病死率較高,約1/3復發(fā)性心肌梗死發(fā)生于前次梗死后的1年內(nèi)。復發(fā)時間愈短,可能與側(cè)支循環(huán)未充分建立有關(guān),因此,預后較差,病死率明顯高于初次發(fā)病者。

3.3 老年人AMI的部位

以下壁為多見。據(jù)有關(guān)資料報道[4]占老年人AMI的30.0%,本文老年組23例,占47.9%,非Q波型心肌梗死發(fā)病率高也是老年人AMI的特征之一,本文老年組高達17例,占34.4%。

3.4并發(fā)癥和伴發(fā)疾病

并發(fā)癥和伴發(fā)疾病多、病情重、預后差,這也是死亡率高的主要原因,常見的并發(fā)癥為心律失常、心力衰竭、心源性休克、消化道出血、心臟破裂等,但以心律失常和心力衰竭為多見。本組老年人心律失常發(fā)生率高達45.8%,對照組33.3%,心力衰竭發(fā)生率老年組41.7%,明顯高于對照組的8.3%。可能與老年人心臟儲備能力低下、心肌收縮減弱、梗死面積大小有關(guān),同時老年人AMI常伴有多種疾病,加重或掩蓋了AMI的癥狀,加之老年人免疫功能低下,易引起呼吸道感染,加重泵衰竭,引起肺、腎功能障礙,從而導致多系統(tǒng)功能受損或衰竭,病死率增高。本文老年組病死率為16.7%,對照組8.3%。

3.5 老年人AMI的治療

以改善心肌供血、保護缺血心肌、減少或縮小梗死面積、搶救瀕死的心肌為原則,爭分奪秒的溶栓是治療的關(guān)鍵。年齡大于70歲的老年患者,若無溶栓禁忌證,也要不失時機地進行溶栓治療,注意監(jiān)測重要臟器功能,阻斷發(fā)生多系統(tǒng)功能受損或衰竭的始動因素,預防并發(fā)癥,降低老年人AMI的病死率。

[參考文獻]

[1]張育君,馮義廣,李云田.老年國人AMI臨床特點(附643例分析)[J].廣東醫(yī)學,1992,13(4):170.

[2]孫香田,毛登峰,段鳳嬌.老年人心肌梗死68例臨床分析[J].醫(yī)學創(chuàng)新研究,2008,14(5):55.

[3]董超峰,祁慧玲,楊淑一.老年急性心肌梗死60例臨床分析[J].臨床薈萃,2000,15(7):306.

[4]魚銘新,劉永杰,王琳瑛.老年人AMI54例臨床分析[J].臨床薈萃,1993,8(7):339.

(收稿日期:2010-02-03)