辛少偉+馬朝暉+梁兵+楊宇+高峰+李建忠

摘要：目的 探討心臟穿透傷的診斷與救治方法。方法 對我院51例心臟穿透傷患者的臨床資料進行回顧性分析。結果 搶救成功49例，死亡2例，搶救成功率96.1%。結論 建立健全的救治流程，開辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過多檢查，縮短術前時間，及時開胸手術并加強術后管理是提高心臟穿透傷患者搶救成功率的關鍵。

關鍵詞：心臟；穿透傷；手術；救治

心臟穿透傷是胸心外科的急危重癥，死亡率高達60%以上[1]，如及時準確處理，存活率高達80%～90%[2]。對于心臟穿透傷患者，迅速判斷病情，建立靜脈通路，及時手術治療是搶救成功的關鍵。我院自1985年～2013共收治心臟穿透傷患者51例，現(xiàn)分析討論如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組51例，男47例，女4例，年齡15～58歲，平均年齡32歲，其中44例為刀刺傷，槍彈傷3例，改錐傷1例，工作時鋼釬蹦濺傷1例，吞食鋼針刺破心臟2例。刀口位于右胸11例，左胸40例，其中傷及右心室34例，左心室8例，右心房6例，左心房2例，主動脈根部1例。合并血氣胸42例，合并肋骨骨折10例。1例為在國外被槍擊后未行手術，6個月后回國在我院行手術治療， 發(fā)現(xiàn)子彈穿透右心房鑲嵌于室間隔上，在右心房與壁層心包之間存在大量條索狀纖維粘連。其余50例均行急診開胸手術。

1.2方法 對有失血性休克癥狀及心包填塞癥狀的患者，通過急診綠色通道迅速施行手術；病情穩(wěn)定，血壓、心率平穩(wěn)的患者，可根據(jù)情況行床旁X線或彩超，進一步明確損傷情況后再急診手術。本組患者均行開胸手術。一般認為根據(jù)刀刺傷口部位選擇左或右前外側開胸切口[3]。我們切口多取左4肋間前外側切口，方便快速進入胸腔并能夠理想地處理左房、左室、右室前壁的心臟裂口，必要時可雙側開胸。

手術操作：迅速開胸進入胸腔，吸引器吸引胸腔積血的同時找到心包破裂口，并剪開心包，迅速清除積血塊，探明心臟破裂部位。若裂傷較小可用手指壓迫止血或用心耳鉗夾閉傷口，并用帶墊片的雙針無損傷線褥式縫合。心壁裂口較大時，可用手指插入裂口暫時止血，先在裂口周圍作一荷包縫合，關閉裂口后再用帶墊片的雙針無損傷線褥式縫合?？拷跔顒用}的裂傷，采用縫針經(jīng)冠狀動脈下潛行的方法行褥式縫合。

2 結果

51例心臟穿透傷患者成功治愈49例，死亡2例，搶救成功率96.1%。其中1例因主動脈根部撕裂性損傷，術中失血性休克死亡；1例因左心室破裂口較大且前后壁貫通傷導致失血性休克死亡。1例因關胸時發(fā)生室顫并心臟驟停，二次開胸心臟按壓復跳后，發(fā)現(xiàn)合并面動脈損傷出血。

3 討論

迅速判斷病情，及時手術是救治心臟穿透傷的關鍵。心臟穿透傷臨床一般分為急性失血性休克型、急性心包填塞型和遲發(fā)性心包填塞型。對于以血壓下降、心率加快等為癥狀的急性失血性休克型應迅速建立靜脈通路并進行擴容。Westaby[4]等認為對于表現(xiàn)主要為Beck 三聯(lián)征（即低血壓、頸靜脈怒張、心音遙遠[5]）的心包填塞型，不建議首先大量擴容，應先控制出血后再擴容，否則會加重心臟壓塞。搶救成功的關鍵在于迅速判斷病情，縮短術前時間，及時手術。切忌因做過多檢查而延誤治療時機。我們的經(jīng)驗是：對有明顯失血性休克或心包填塞癥狀的患者，應在建立靜脈通路的同時直推手術室手術，以縮短術前時間，提高搶救成功率。對于到達醫(yī)院時已處于瀕死狀態(tài)或心臟驟停時間短暫的患者，應立即行床旁或急診科手術室開胸探查術，這時挽救患者唯一有效地救治措施[6]。本組中1例男性學生被刀刺傷左胸部，入院時心跳停止，僅有微弱電生理活動。直接急診室開胸行胸內(nèi)心臟按壓，最終心臟復蘇并搶救成功，隨訪至今存活良好，能勝任日常工作。

麻醉以淺的氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜。體位選取平臥位或左胸墊高位。切口多取左4肋間前外側切口，便于迅速進入胸腔，操作簡單，距心包、心臟傷口最近，能夠理想的處理心臟裂口。同時，也便于探查胸壁、肺、膈肌和腹腔臟器損傷。對于小的冠脈分支的損傷為搶機會生命可以直接縫扎，對較大的分支損傷有條件的可同時行冠狀動脈搭橋改善心肌缺血。有異物存留的患者應該在開胸手術后再拔出異物，以免突發(fā)不可抑制的大出血?？梢韵仍诋愇镏車M行荷包縫合后后再拔出異物，這樣可以有效控制出血。若患者心臟出現(xiàn)室顫或停搏，應在堵塞心臟傷口同時采取胸內(nèi)心臟按壓、胸內(nèi)電擊復律、給予藥物等，爭取早期心臟復蘇并迅速修補完心臟[7]。心臟裂傷處理后，可觸摸心壁，心壁震顫是心內(nèi)結構損傷的跡象，如能確診，可在體外循環(huán)下進行手術治療。如無法確診，術后要及時查心臟彩超，以發(fā)現(xiàn)有無合并心內(nèi)結構損傷[8]。

心臟穿透傷患者因為大量失血使組織器官長時間處在缺血、缺氧的狀態(tài)，會導致組織器官不同程度的損害，不利于術后恢復。所以術后應加強監(jiān)護，注意腦部、肝腎等器官的保護，預防腦水腫、肝腎功能衰竭等的發(fā)生，以提高搶救成功率及愈后生活質(zhì)量。

我們認為建立健全的救治流程，開辟綠色通道，迅速明確診斷，避免過多檢查，縮短術前時間，及時開胸手術并加強術后管理是提高心臟穿透傷搶救成功率的關鍵。

參考文獻：

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[2]涂遠榮，林敏.心臟創(chuàng)傷40例救治[J].中國急救醫(yī)學，2000，7（20）：266.

[3]吳孟，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2009：2026.

[4]Westaby R. Resuscitation in thoracic trauma[J].Br J Surg，1994，81：929-931.

[5]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.人民衛(wèi)生出版社，2008：321-322.

[6]McMonagle MP. Stab wound to the heart； an easy diagnosis with EKG and CXR[J] . J Trauma， 2005，58（2）：421-422.

[7]Gao JM， Gao YU， Wei GB， et al. Penetrating cardiac wounds：principles for surgical management[J].World J Surg，2004，28（10） ：1025-1029.

[8]Howell N， Steeds R， Pagano D. Severe tricuspid regurgitation following a stab to the heart[J]. Heart， 2005，91（2）：165.

編輯/哈濤