辛國臣

[摘要] 目的:提高對急性心肌梗死的認識和全面了解,避免誤診誤治,提高救治率。方法:回顧性分析本院2005年1月～2009年6月,共13例以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者資料,總結分析誤診的原因和特點。結果:誤診的原因是有些急性心肌梗死的患者對心肌細胞壞死疼痛反應不敏感。接診醫(yī)生對非典型的心肌梗死表現(xiàn)應提高認識;保證相關檢查的連續(xù)性及正確分析。結論:對急性心肌梗死要提高認識,對患者病情應仔細分析、詳細查體,結合臨床癥狀,避免誤診誤治。

[關鍵詞] 急性心肌梗死;消化道癥狀;誤診

[中圖分類號] R542.2[文獻標識碼]C [文章編號]1674-4721(2010)03(c)-148-01

急性心肌梗死是臨床上比較常見的疾病,它在臨床表現(xiàn)上也是多種多樣的,其中有很多患者的首發(fā)癥狀是非典型的心肌缺血癥狀,在臨床上極易誤診誤治?；仡櫛驹?005年1月～2009年6月共收治以消化道癥狀為首發(fā)的急性心肌梗死患者13例,均誤診為消化道疾病,現(xiàn)報道如下:

1資料與方法

1.1一般資料

本組患者共13例,其中,男8例,女5例,年齡57～76歲,平均63歲,從發(fā)病到確診時間為11～72 h,誤診為急性膽囊炎伴膽結石者4例,急性胰腺炎者1例,胃腸炎者6例,消化性潰瘍者2例。既往患有高血壓者5例,患有高血脂者7例,其中死亡1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

13例患者首發(fā)癥狀均無明顯的胸痛及心前區(qū)疼痛,無典型的胸悶、喘憋、出汗等心肌缺血癥狀,其中以單純上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的7例,右上腹痛者5例,腹痛、惡心、嘔吐伴腹瀉者1例,伴惡心未嘔吐者9例。

1.3確診方法

全部患者均經(jīng)心電圖、心肌酶學、肌鈣蛋白、超聲心動圖動態(tài)監(jiān)測確診,心電圖動態(tài)變化提示單純下壁心肌梗死3例,下壁合并前壁梗死者5例,廣泛前壁者1例,后壁2例,高側壁2例。

2結果

上述13例患者從發(fā)病到確診時間為11～72 h,除1例經(jīng)搶救無效死亡外,其余患者均治療好轉出院。

3討論

急性心肌梗死是臨床上比較常見的疾病,以往認為,心肌梗死的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂導致心肌缺血缺氧,從而使心肌細胞死亡[1]。近年來隨著生活水平的提高和生活方式的改變,它的發(fā)病率也逐漸提高,但是由于其臨床癥狀有多種表現(xiàn),發(fā)病較迅速,誤診及死亡率很高。據(jù)文獻報道,大約有25%的患者臨床表現(xiàn)不典型,據(jù)Franinghm 和Western CollaborativeGroup 研究發(fā)現(xiàn),有24%～30%的急性心肌梗死患者在臨床中未獲診斷[2]。因此很容易將早期發(fā)病臨床癥狀不典型的患者誤診或漏診。

回顧本院收治以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的急性心肌梗死患者中,腹痛、惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀的出現(xiàn)與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激導致心臟排血量降低,從而使組織灌注不足有關[3]。對于在臨床上疼痛出現(xiàn)在劍突下或上腹部,并伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀的心肌梗死,很容易與胃腸炎和急腹癥相混淆,容易引起誤診誤治。具體分析產(chǎn)生誤診誤治的原因有以下幾點:①以消化道癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的心肌梗死由于缺少典型的心肌缺血癥狀,接診醫(yī)生很容易誤診為消化系統(tǒng)疾病。尤其是年紀較大的老年患者,對于疼痛部位不敏感,更容易診斷為消化系統(tǒng)疾病。本組誤診時間最長的達到72 h的患者就是年齡76歲的老年人,是以腹痛、腹瀉、惡心表現(xiàn)急性胃腸炎癥狀,直到逐漸出現(xiàn)胸悶、心悸等癥狀時,復查心肌酶、心電圖、肌鈣蛋白等均支持心肌梗死的診斷才確診。②對病史詢問過于簡單,檢查不夠全面,對于既往史了解不夠詳細,缺乏全面分析疾病的發(fā)展、衍變過程的系統(tǒng);同時對于在病變過程中出現(xiàn)的細微的變化缺少分析,也是引起誤診的一個不容忽視的因素。本組就有2例既往患有膽石癥伴右上腹痛同時出現(xiàn)嘔吐、惡心、出汗的患者,接診醫(yī)生只是考慮為膽囊病變所致,沒有考慮會并發(fā)急性心肌梗死?？梢?接診醫(yī)生對于心肌梗死了解不夠全面,對于以消化道癥狀為首發(fā)的心肌梗死僅考慮為消化道疾病或者滿足此診斷,從而導致誤診也是不容忽視的一個因素。③相關檢查缺少連續(xù)性和動態(tài)觀察。對于心肌梗死的患者初發(fā)時,部分患者的心電圖、心肌酶等相關檢查可能沒有特異性,檢查者不能滿足于檢查結果,而應該仔細分析,必要時進行重復檢查或動態(tài)觀察,這樣才能不漏診、誤診。

綜上所述,臨床工作者對急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)要有充分的認識和了解,掌握心肌梗死的其他非典型的臨床表現(xiàn),對于中老年人以消化道癥狀發(fā)病的患者要警惕是否存在心肌梗死的可能。此外,在接診過程中,臨床醫(yī)生一定要做到全面細致詢問病史、認真仔細地查體,合理檢查,對于存在高血壓、高血脂、糖尿病、既往患有心血管疾病的高危因素的人群一定要充分認識,提高對于心肌梗死的發(fā)生率的評估,只有這樣才能做到及時、準確地診斷和合理治療。

[參考文獻]

[1]趙水平,胡大一.心血管病診療指南解讀[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:241.

[2]黃元鑄,胡大一.急診心臟病學[M].南京:江蘇科技出版社,2003:44.

[3]葉任高,陸在英.內(nèi)科學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:283.

(收稿日期:2010-02-22)