賴英桃,林 靜,周 堅(jiān),王靜新,任 偉,蔡文智

美國手術(shù)室護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)明確提出了“手術(shù)室全期護(hù)理”的概念,改變了手術(shù)室護(hù)士只側(cè)重于配合手術(shù)的傳統(tǒng)護(hù)理模式,運(yùn)用護(hù)理程序評估和解決術(shù)中可能出現(xiàn)的不適及對策[1]。通過術(shù)前訪視可以加快病人的身心健康,縮短住院日,降低醫(yī)療費(fèi)用,提高病人對醫(yī)療護(hù)理工作的滿意度[2,3]。在我國,由于舊的生物醫(yī)學(xué)模式的影響和歷史的原因,手術(shù)室護(hù)理相對滯后,手術(shù)室護(hù)士對術(shù)前訪視的認(rèn)識程度不一,實(shí)施方法缺乏規(guī)范,術(shù)前訪視開展存在術(shù)前訪視與術(shù)前評估分離,缺乏統(tǒng)一、科學(xué)、實(shí)用的術(shù)前訪視記錄,術(shù)前訪視形式單一,手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視內(nèi)容和職責(zé)不明確等問題[4],導(dǎo)致術(shù)前訪視質(zhì)量得不到保證。所以構(gòu)建一套規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式是當(dāng)前最為迫切的任務(wù)。Delphi法是20世紀(jì)50年代美國蘭德公司與道格拉斯公司合作研究如何通過有控制的反饋更為可靠的收集專家意見而命名的一種直觀預(yù)測技術(shù),是專家會(huì)議預(yù)測法的一種發(fā)展,其核心是通過匿名方式,進(jìn)行幾輪函詢征求專家意見,組織者對每一輪的專家意見進(jìn)行匯總整理,經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致,得到一個(gè)比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案[5]。本研究應(yīng)用Delphi法篩選與術(shù)前訪視工作模式有關(guān)的指標(biāo)項(xiàng)目,為構(gòu)建規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式打下較好的基礎(chǔ)。

1 方法

1.1 確定咨詢專家組 本研究選擇具有豐富護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)及護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)的臨床護(hù)理專家及護(hù)理管理專家以及具有副高以上業(yè)務(wù)職稱的相鄰臨床醫(yī)學(xué)專家,要求本科以上學(xué)歷,10年以上工作經(jīng)驗(yàn),此次咨詢的專家共有23名。

1.2 指標(biāo)選擇 課題小組在文獻(xiàn)研究和專家訪問的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了備選指標(biāo),從術(shù)前訪視的執(zhí)行者、術(shù)前訪視的時(shí)間、術(shù)前訪視的內(nèi)容、術(shù)前訪視的方式、術(shù)前訪視的對象5個(gè)主要部分32個(gè)條目構(gòu)成術(shù)前訪視工作模式備選項(xiàng)目,包括各位專家對術(shù)前訪視工作模式備選指標(biāo)中各指標(biāo)的重要性判斷,專家對指標(biāo)熟悉程度、判斷依據(jù)和專家的基本情況(如職務(wù)、職稱、專業(yè)及從事工作年限等內(nèi)容)。

1.3 專家咨詢問卷的形成 設(shè)計(jì)咨詢問卷遵循整體性、簡要性、導(dǎo)向性、可比性、均勻性、可操作性和實(shí)際性等一般原則[6]。在問卷中首先向?qū)＜医榻B了術(shù)前訪視和Delphi法的背景和要求。此外問卷中設(shè)置了開放性的問題,以便專家對課題和備選指標(biāo)提出自己的意見和建議。

1.4 利用專家咨詢問卷進(jìn)行調(diào)查 利用調(diào)查表進(jìn)行第1輪調(diào)查,回收問卷后進(jìn)行匯總、整理和分析后進(jìn)行初篩。第2輪咨詢問卷是在匯總第1輪咨詢的分析結(jié)果及專家提出的意見與建議后形成的。回收第2輪咨詢問卷后再次篩選指標(biāo),專家意見基本趨于一致時(shí)調(diào)查結(jié)束。

1.5 資料的統(tǒng)計(jì)分析方法

1.5.1 專家賦值依據(jù) 在調(diào)查表中,指標(biāo)重要程度依據(jù)李克5分量表法(5-Likert scale)賦值:“很重要”5分,“重要”4分,“一般重要”3分,“不太重要”2分,“不重要”1分[7]。考慮到每位專家對不同問題的權(quán)威程度不同,需了解專家對每個(gè)指標(biāo)的熟悉程度和判斷依據(jù),熟悉程度分為5個(gè)等級:不熟悉、不太熟悉、一般、較熟悉、很熟悉,熟悉程度系數(shù)分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷依據(jù)按常規(guī)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直觀選擇4類,影響程度分別為大、中、小,分別賦予不同量化值[5]。判斷依據(jù)的考察內(nèi)容及量化標(biāo)準(zhǔn)見表1。

表1 咨詢表中判斷依據(jù)影響程度的量化表

1.5.2 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn) 指標(biāo)篩選以同時(shí)滿足重要性賦值均數(shù)≥3.5且變異系數(shù)<0.3兩項(xiàng)指標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn),同時(shí)結(jié)合專家意見,經(jīng)課題組集體評議后進(jìn)行指標(biāo)篩選結(jié)果的確認(rèn)。

1.5.3 有關(guān)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的計(jì)算方法 專家積極系數(shù)用問卷回收率表示;專家的權(quán)威程度用專家的權(quán)威系數(shù)來表示;專家意見集中程度用指標(biāo)的重要性賦值均數(shù)表示;專家意見的協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)和專家協(xié)調(diào)系數(shù)表示,數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理采用Excel,SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次研究共邀請來自廣州9所三級甲等醫(yī)院的24名醫(yī)學(xué)界及護(hù)理界資深專家教授參與了咨詢,從事專業(yè)年限17年～42年(24.55年±14.08年)。專家基本情況見表2。

表2 專家基本情況(n=20)

2.2 專家的積極性和權(quán)威程度 本研究共進(jìn)行了兩輪咨詢,第1輪 Delphi法咨詢專家24名,回收有效問卷 23份,回收率95.8%。第2輪專家咨詢將咨詢表發(fā)放給上輪應(yīng)答的專家,此次咨詢共回收有效問卷20份,回收率為86.9%。詳見表3。

表3 專家咨詢表的回收率

專家的權(quán)威程度一般有2個(gè)因素,一是由專家對指標(biāo)作出判斷的依據(jù),二是專家對指標(biāo)的熟悉程度。權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算術(shù)均值,即Cr=(Ca+Cs)/2。本次調(diào)查中,專家對指標(biāo)的判斷系數(shù)為0.93,專家對指標(biāo)的熟悉程度為0.85,專家的權(quán)威系數(shù)為0.89,專家權(quán)威程度比較高。

2.3 專家意見的集中程度和變異系數(shù) 專家意見的集中程度主要用重要性得分來表示,在第1輪中,所有指標(biāo)重要性平均得分1.95分～4.60分,均值為4.15分。第2輪指標(biāo)中重要性平均得分2.30分～4.65分,均值為4.17分。各指標(biāo)評價(jià)結(jié)果的變異系數(shù)說明專家對某一指標(biāo)重要性評價(jià)的波動(dòng)程度,變異系數(shù)越小說明專家的協(xié)調(diào)程度越高,本輪指標(biāo)中變異系數(shù)0.10～0.37。通過應(yīng)用兩輪Delphi法的篩選,初步確定了符合標(biāo)準(zhǔn)的30項(xiàng)指標(biāo)來構(gòu)建術(shù)前訪視工作模式的5個(gè)部分:術(shù)前訪視的執(zhí)行者、術(shù)前訪視的時(shí)間、術(shù)前訪視的內(nèi)容、術(shù)前訪視的方式、術(shù)前訪視的對象的重要性得分和變異度見表4。

表4 術(shù)前訪視執(zhí)行者、時(shí)間、內(nèi)容、方式、對象的重要性得分和變異度

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù) 專家意見的協(xié)調(diào)程度是指全部專家對所有指標(biāo)給出的評價(jià)意見是否存在較大分歧,用協(xié)調(diào)系數(shù)W表示,協(xié)調(diào)系數(shù)W取值范圍0～1,W越大,表明專家的意見越統(tǒng)一,協(xié)調(diào)程度越好[5]。第1輪咨詢所得到的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.16,第2輪咨詢后,所有指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)上升為0.22,經(jīng)檢驗(yàn),P<0.05,說明專家意見協(xié)調(diào)性較好,咨詢結(jié)果可取。

3 討論

Delphi法是研究者精心組織的一個(gè)過程。在這個(gè)過程中,研究者使用一系列的問卷,就某個(gè)主題進(jìn)行幾輪函詢征求專家的意見,直到專家組成員的意見趨于一致[8-10]。它依據(jù)若干專家的知識、智慧、經(jīng)驗(yàn)、信息,對已擬出的評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行分析、判斷、權(quán)衡并賦予相應(yīng)重要性數(shù)值或權(quán)值,它突破了傳統(tǒng)的數(shù)量分析限制,可獲得其他任何經(jīng)驗(yàn)預(yù)測方法難以獲得的以概率表示的明確結(jié)果,更具有代表性和可靠性,用于本研究Delphi法的實(shí)用性是其他任何方法無法替代的,特別對一些定性的模糊指標(biāo),仍可做出判斷,并且在判斷過程中可以吸納更多的信息。其函詢結(jié)果的可靠性由專家的代表性、積極性、權(quán)威程度、專家意見的協(xié)調(diào)程度等指標(biāo)衡量[5]。

3.1 專家的代表性和積極性 選擇專家是Delphi法成敗的關(guān)鍵[11]。本次研究中,所選專家分布于廣州9所三級甲等醫(yī)院的護(hù)理管理、臨床護(hù)理和醫(yī)療等專業(yè)崗位從事專業(yè)工作15年以上,具有較好的代表性。有關(guān)研究表明,Delphi咨詢法中,回收率達(dá)到50%是可以用于分析和報(bào)告的基本比例,70%為非常好的比例[12],本研究的兩輪調(diào)查問卷回收率均在80%以上,還有很多專家提出了改進(jìn)的意見和建議,說明了他們對本次調(diào)查的熱心程度和參與程度都非常高。

3.2 專家的權(quán)威程度 Delphi法中用專家對指標(biāo)的熟悉程度和主要判斷依據(jù)來評價(jià)專家的權(quán)威程度,本次研究咨詢結(jié)果顯示專家對各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)威系數(shù)均為0.89,說明專家的預(yù)測是建立在豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理論基礎(chǔ)上的,權(quán)威程度較高,具有較高的可信性。

3.3 專家意見的協(xié)調(diào)程度 研究表明,應(yīng)用Delphi法一般采用2輪或3輪較為適宜[5],本次調(diào)查共進(jìn)行了兩輪函詢。本研究首先經(jīng)過大量的文獻(xiàn)研究和課題小組的集體討論后形成了第1輪正式咨詢問卷,在給專家寄送咨詢表的同時(shí),也提供了相關(guān)的課題背景和文獻(xiàn)綜述,以便專家能夠盡快了解研究主題,調(diào)查顯示各位專家的觀點(diǎn)較為一致,協(xié)調(diào)系數(shù)W達(dá)到0.22,且具有顯著性,滿足了課題要求,最終結(jié)果可取。

4 小結(jié)

有人認(rèn)為,Delphi法克服了權(quán)威說了算或隨聲附和的缺點(diǎn),但是在缺乏討論下取得的一致,也存在著一定的不足之處[13]。專家評價(jià)是以傳統(tǒng)理論和觀點(diǎn)進(jìn)行的,評價(jià)結(jié)果受到專家主觀制約,對專家做出的評價(jià)缺乏嚴(yán)格的考證等[14]。因此,本次調(diào)查雖然專家的積極性、協(xié)調(diào)性和權(quán)威性均較高,但是專家的建議仍有可能受限,這對我們最后指標(biāo)的確定帶來一定的影響。

目前我國術(shù)前訪視工作沒有達(dá)到程序化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,手術(shù)室工作規(guī)范里尚未納入術(shù)前訪視的操作流程[15]。本次研究對構(gòu)建規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式進(jìn)行了探討,通過應(yīng)用Delphi法初步確定了術(shù)前訪視工作模式的框架。建立規(guī)范的術(shù)前訪視工作模式,有利于解決臨床工作中遇到的一些實(shí)際問題,如怎樣對新護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視培訓(xùn)、術(shù)前訪視護(hù)士對病人施教內(nèi)容不統(tǒng)一或遺漏、如何保證術(shù)前訪視的質(zhì)量等。本次研究雖然初步構(gòu)建了術(shù)前訪視的工作模式,但在實(shí)踐中是否切實(shí)可行以及術(shù)前訪視的評價(jià)系統(tǒng)還需進(jìn)一步研究。另外,由于術(shù)前訪視的質(zhì)量監(jiān)控體系基本上帶有探索性質(zhì),缺乏量化指標(biāo),缺少科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性[16]。因此,下一步的研究還應(yīng)包括完善術(shù)前訪視工作模式有效的評價(jià)系統(tǒng),在本次研究結(jié)果的基礎(chǔ)上,由護(hù)理人員在臨床中按照模式實(shí)施術(shù)前訪視工作,并對評價(jià)系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行篩選,得到切實(shí)可行的結(jié)論。

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