蔡曉云,黃淑萍,黃慶萍,于紅靜

俯臥位通氣是指在實(shí)施機(jī)械通氣時(shí),把病人置于俯臥式體位[1]。1974年,Bryan首先提出采用俯臥位通氣可能會(huì)改善背側(cè)肺通氣,從而改善氧合[2]。此后,不斷有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察證實(shí)了俯臥位通氣的優(yōu)越性,俯臥位可以明顯改善肺的氧合功能,使吸入氧濃度(FiO2)和呼氣末正壓(PEEP)水平降低[3]。由于多種原因,這一技術(shù)近年來(lái)在內(nèi)地醫(yī)院較少應(yīng)用,而在香港,這一技術(shù)作為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)病人的處理策略之一在臨床上被普遍地采用。筆者赴香港進(jìn)修期間參與了4例施行俯臥位通氣病人的護(hù)理,4例病人俯臥位通氣后氧合均明顯改善。現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

本組4例病人,男2例,女2例,年齡35歲～76歲。原發(fā)病為急性心肌梗死(AMI)、膿毒血癥(sepsis)、尿毒癥、休克,均為急性起病,運(yùn)用呼吸機(jī)后仍不能改善氧合,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),正位胸部X線片示雙肺浸潤(rùn)影,無(wú)左心房高壓的證據(jù),符合ARDS的診斷。運(yùn)用俯臥位通氣后病人氧合明顯改善,其中1例因心跳呼吸停止搶救無(wú)效死亡,3例俯臥12 h～16 h后轉(zhuǎn)為仰臥位,最終撤離呼吸機(jī)。

2 俯臥位通氣原理

2.1 使肺內(nèi)氣體重新分布 根據(jù)West報(bào)道[4],肺部的底部或較低部分通氣較佳,這是因?yàn)榉尾勘旧淼闹亓?令到肺部底部的胸膜內(nèi)壓的負(fù)壓變得較小,所以順應(yīng)性較大。通氣時(shí),便會(huì)有較多氣體走到這個(gè)部分。病人處于俯臥式體位,氣體便會(huì)轉(zhuǎn)到身體的上方,而上方肺部正常,氣體會(huì)轉(zhuǎn)到身體的下方或底部。通氣時(shí)氣體送往底部正常的肺部便能產(chǎn)生正常的通氣,而被轉(zhuǎn)往上方已變實(shí)的肺部,會(huì)因地心引力等的關(guān)系而重新慢慢張開(kāi),背側(cè)通氣改善,肺內(nèi)通氣分布更均勻,從而改善氧合。

2.2 改善膈肌運(yùn)動(dòng) Krayer等[5]認(rèn)為,俯臥位時(shí)背側(cè)膈肌向尾側(cè)移位,使局部肺組織復(fù)張,減少通氣血流灌注比值(V/Q)失調(diào)。

2.3 減輕心臟對(duì)肺的壓迫 仰臥位時(shí)心臟重量直接垂直壓迫肺向背側(cè)胸壁,使該部位的肺組織通氣、血流受限,而俯臥位時(shí)心臟重量作用于胸骨,從而改善心臟下肺單位的通氣灌注[6]。

2.4 功能殘氣量的增加 俯臥位時(shí)墊起病人的肩部和髖部會(huì)使胸廓和腹部的運(yùn)動(dòng)改善,增加功能殘氣量,認(rèn)為改善氧合與功能殘氣量增加有關(guān)[7]。

2.5 V/Q的改善和分流減少 不論任何情況,當(dāng)肺部?jī)?nèi)的通氣減少或血流灌注不足,都會(huì)導(dǎo)致通氣及血液灌注比例不均,引致氣體交換失調(diào)。而俯臥位通氣使肺內(nèi)通氣改善,從而改善了V/Q和分流的減少,從而改善氧合,這是近年來(lái)比較一致的認(rèn)識(shí)。

3 俯臥位通氣方法

3.1 治療時(shí)機(jī) 俯臥位通氣適用于氧合功能障礙的病人,對(duì)于其應(yīng)用時(shí)機(jī),有兩種觀點(diǎn),一種認(rèn)為無(wú)論任何原因的肺水腫,合理使用PEEP仍不能將FiO2降至60%以下,即可以使用俯臥位通氣。另一種認(rèn)為在ARDS早期即使沒(méi)有嚴(yán)重的氧合功能障礙,也可以使用俯臥位通氣[8]。

3.2 俯臥前的準(zhǔn)備 俯臥位通氣前應(yīng)向家屬和意識(shí)清醒的病人說(shuō)明這項(xiàng)治療的目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,減少恐懼心理,以取得理解和配合。準(zhǔn)備好支撐用的軟墊或枕頭。確保足夠的人力(至少5人),其中醫(yī)生或有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士負(fù)責(zé)保護(hù)頭頸部和固定氣管導(dǎo)管,防止頸部的扭傷和氣管導(dǎo)管的彎曲和移位。通過(guò)胸部X線片確認(rèn)氣管插管尖端位于氣管隆突上2 cm～3 cm,記錄氣管插管距離門(mén)齒的刻度。檢查系帶的松緊度,確保妥善固定。記錄機(jī)械通氣的參數(shù)。檢查瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)。需要時(shí)給眼藥水或眼藥膏保護(hù)眼部,用保鮮膜或者透氣膠布使眼睛閉合。確保負(fù)壓吸引裝置完好,以便及時(shí)清除改變體位后出現(xiàn)的大量分泌物。停止鼻飼,并夾閉胃管,必要時(shí)抽吸胃內(nèi)容物,防止誤吸。俯臥位通氣期間停止鼻飼。檢查動(dòng)靜脈置管是否需要更換,固定中心靜脈管及大的外周血管置管,分離不重要的靜脈輸液管。需要時(shí)更換胸腹部傷口敷料,及氣管切開(kāi)口的敷料。評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平,是否需要鎮(zhèn)靜、肌松劑并記錄。分離心電圖導(dǎo)線和電極,使用血氧飽和度儀監(jiān)測(cè)心率和血氧飽和度(SpO2)。決定好翻身的方向,夾閉引流管,將所有的管道置于床的對(duì)側(cè)(翻轉(zhuǎn)一側(cè))[9]。

3.3 具體實(shí)施步驟 先充分吸凈鼻腔、口腔、咽喉和氣管內(nèi)分泌物。為減輕不適,給予適當(dāng)肌松劑及鎮(zhèn)靜劑,穩(wěn)定10 min。將FiO2設(shè)置為1.0。由5人或6人同時(shí)實(shí)施體位轉(zhuǎn)變。1人站在病人床頭,床的左右兩側(cè)各站2人或3人,先將病人移到床的一側(cè)(與翻轉(zhuǎn)方向相反的一側(cè)),兩手伸直,緊貼身側(cè),由床頭者發(fā)出口令,先使病人轉(zhuǎn)為側(cè)臥位(90°),進(jìn)而俯臥于床上。兩旁的組員在轉(zhuǎn)位時(shí)給予病人身體每一部分有足夠的支持,以防止病人受傷,同時(shí)注意防止病人身體的其他導(dǎo)管或儀器脫落。在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊,以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度。腿部放置軟墊,以保證膝部不受壓[1](見(jiàn)圖1)。俯臥后病人頭略偏向一側(cè),面部用軟墊支撐以保持適當(dāng)位置,防止眼睛受壓。雙臂抬起,肘部彎曲放在頭部?jī)蓚?cè),下肢放置舒適體位,也可以采用頭正中位,用特制的氣墊圈支撐額部及頜部,以免顏面部受壓。氣管切開(kāi)病人采用頭正中位[1]。將心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部,放置的位置與仰臥位時(shí)一樣。

圖1 俯臥位通氣

3.4 治療時(shí)間 每次俯臥時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)確定,臨床研究報(bào)道45 min至136 h不等[10]。目前判斷治療有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)是PaO2,而治療效果及顯效時(shí)間存在較大的個(gè)體差異,這可能與病人每階段病理變化的程度不同有關(guān)[11]。有報(bào)道認(rèn)為,俯臥位治療需持續(xù)維持PEEP降至5.0 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)～7.5 cmH2O、FiO2在40%以下、氣道壓力降至15 cmH2O以下、同時(shí)胸部X線CT檢查有改善方能停止施行[10]。但是當(dāng)病人出現(xiàn)俯臥式通氣對(duì)病人沒(méi)有任何幫助;嚴(yán)重并發(fā)癥,如血壓下降[1]時(shí)就應(yīng)該停止俯臥式通氣。

4 護(hù)理

4.1 確保轉(zhuǎn)換體位時(shí)的安全 轉(zhuǎn)換體位前穩(wěn)定病人血流動(dòng)力學(xué);選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒?有足夠的人手,保護(hù)好病人。給予鎮(zhèn)靜,減少耗氧量,防止病人因緊張、恐懼、掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊摴?轉(zhuǎn)換體位前后給予吸純氧2 min～5 min;翻轉(zhuǎn)過(guò)程中密切注意病人的情況。

4.2 確保能達(dá)到俯臥式通氣的最佳效果 要讓病人的腹部有空間移動(dòng)。用厚墊支持病人身體的幾個(gè)主要部分,包括頭部、胸部、髂部及小腿部分,定時(shí)檢查病人的腹部是否觸及床褥及墊,以確保腹部上下移動(dòng),達(dá)到最佳的通氣效果。避免膝關(guān)節(jié)受壓[12],支撐墊放置不當(dāng)可致腹內(nèi)壓增加,下腔靜脈受壓而引起低血壓。

4.3 確保基礎(chǔ)護(hù)理的質(zhì)量

4.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 密切觀察病人心率、心律、血壓、呼吸、SpO2等。定時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè),根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)呼吸機(jī)參數(shù)進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察病人意識(shí)及瞳孔對(duì)光反射,如果清醒病人在治療過(guò)程中出現(xiàn)躁動(dòng)不安、掙扎等不適,應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,必要時(shí)追加鎮(zhèn)靜劑[12]。

4.3.2 氣管導(dǎo)管位置的固定 每班測(cè)量氣管導(dǎo)管距門(mén)齒的距離并記錄,妥善固定氣管導(dǎo)管,防止扭曲、過(guò)度牽拉脫出。如有膠布松動(dòng)及時(shí)更換,并保持合適的氣囊壓力。

4.3.3 保持氣道通暢 及時(shí)吸痰,最好采取密閉式吸痰系統(tǒng);在每次吸痰前,給予100%純氧吸入2 min,防止SpO2下降;注意無(wú)菌操作,同時(shí)觀察痰液顏色、性狀及量,并記錄。

4.3.4 體位護(hù)理 俯臥位時(shí)面部、眼部、乳部、髖部及會(huì)陰部等部位受壓容易產(chǎn)生壓瘡。2 h～4 h更換頭部、肢體的位置。為減輕顏面部水腫,把頭部墊高 15°～30°,防止頭頸過(guò)度牽拉(見(jiàn)圖2);注意轉(zhuǎn)動(dòng)頭部,避免長(zhǎng)期壓迫眶上神經(jīng),病人雙手放置舒適位置,保持肩關(guān)節(jié)的功能位,防止臂叢神經(jīng)損傷[1]。幫助病人活動(dòng)踝關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié),防止肌肉萎縮并予穿彈性襪防止深靜脈栓塞的發(fā)生。

圖2 俯臥位通氣頭部、肢體擺放

4.3.5 心理護(hù)理 對(duì)清醒病人和家屬需耐心解釋,使病人及其家人了解治療的必要性,從而取得配合。

4.4 盡早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥 密切觀察病人情況,盡早發(fā)現(xiàn)可能產(chǎn)生的并發(fā)癥,如低血壓,扭傷,眼球或角膜損傷,眼眶周?chē)蚪Y(jié)膜水腫,壓瘡及導(dǎo)管脫落等。

5 小結(jié)

俯臥位通氣在改善氧合的前提下降低了氣道峰壓和吸入氧濃度,從而減少肺損害和氧中毒的發(fā)生。此技術(shù)在臨床上已被普遍地應(yīng)用于處理ARDS病人的策略之一。ICU護(hù)士要懂得如何安全及有效地轉(zhuǎn)換病人的體位,確保病人獲得足夠的氧合及通氣,提供適當(dāng)?shù)淖o(hù)理,及盡早發(fā)現(xiàn)及處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

[1]David CHAN.Acute respiratory distress syndrome and prone ventilation[J].The Hong Kong Nursing Journal,1999,35:2.

[2]Piehl MA,Brown RS.Use of ex treme position changes in acute respiratory failure[J].Crit Care Med,1976,4:13-14.

[3]李錚.俯臥位通氣對(duì)急性呼吸窘迫綜合征病人氧合狀態(tài)及血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].福建醫(yī)藥雜志,2003,25:111-112.

[4]West JB.Respirato ry physiology:The essentials[M].3rd ed.Baltimore:Williams and Wilkins,1985:68.

[5]K rayer S,Rheder K,Vettermann J,et al.Position and motion of the human diaphram during anethesia paraly sis[J].Anesthesiology,1989,70:889-891.

[6]Albert RK,Leasa D,Sanderson M,et al.The prone position im-proves arterial oxy genation and reduces shunt in oleicacid induced acute lung injury[J].Am Rev Respir Dis,1987,135:628-633.

[7]Douglas WW,Rheder K,Beynen FM,et al.Improved oxygenation in patients with acute respiratory failure:The prone position[J].Am Rev Respir Dis,1977,115:559-566.

[8]徐錫鳳,吳波.急性呼吸窘迫綜合征早期無(wú)創(chuàng)通氣支持監(jiān)測(cè)與護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(2C):497-498.

[9]Carol B,Judith A.Clinical guidelines for the use of the prone position in acute respiratory distress syndrome[J].Intensive and Critical Care Nursing,2001,17:94-104.

[10]Keselioglu J,Rheder K,Beynen FM,et al.Position and motion of the human diaphragm during anesthesia paralysis[J].Curr Opin Anesthesiol,1997,92:889-891.

[11]Douglas WW,Rehder K,F roukje MB,et al.Improved oxygenation in patient with acute respiratory failure:T he prone position[J].American Review of Respiratory Disease,1977,115:559-566.

[12]鄭慧玲.1例成人呼吸窘迫綜合征機(jī)械通氣病人的氣道護(hù)理[J].家庭護(hù)士,2007,5(4B):92.