孫紅霞

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血是較常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，它嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命。怎樣及時(shí)有效止血是產(chǎn)科醫(yī)生亟待解決的問題。我院于2006年5月～2009年5月，剖宮產(chǎn)686例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)中大出血30例，并就其處理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2006年5月～2009年5月分娩總數(shù)2467人，其中剖宮產(chǎn)686例，剖宮產(chǎn)率27%。手術(shù)采用腹部橫切口剖宮產(chǎn)，平均手術(shù)時(shí)間23分45秒。686例剖宮產(chǎn)平均失血260ml。選擇術(shù)中出血≥500ml的63例進(jìn)行分析,出血率8.4%。剖宮產(chǎn)術(shù)中異常出血原因,見表1。

1.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中異常出血的處理辦法 見表2。

1.3 閉合宮腔縫扎方法 子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)，胎兒、胎盤相繼娩出，紗布清理宮腔，用1/0薇喬線,于子宮切口下緣1.5cm中點(diǎn)偏左2cm處進(jìn)針,針入宮腔,于子宮切口上緣對應(yīng)點(diǎn)出針。繼續(xù)沿子宮前壁左側(cè)縫合，針間距2cm，針入深肌層后出針(不縫子宮內(nèi)膜)，經(jīng)過子宮底、子宮后壁至宮頸下段后壁。再次進(jìn)針入宮腔，于子宮下段后壁至宮頸下段后壁。再次進(jìn)針入宮腔，于子宮下段后壁右側(cè)對應(yīng)點(diǎn)出針，針向返回，連續(xù)縫合子宮后壁右側(cè)經(jīng)過子宮底、子宮前壁右側(cè)、至子宮側(cè)切口上緣右側(cè)對應(yīng)點(diǎn)進(jìn)針，第三次針入宮腔，于子宮切口下緣對應(yīng)點(diǎn)出針，拉緊縫線后，線兩端打結(jié)。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)中異常出血原因

表2 異常出血的處理方法

2 討論

2.1 剖宮產(chǎn)中異常出血，以子宮收縮乏力為最多占66.67%。子宮切口撕裂居第二位，占14.29%，胎盤因素占11.11%，其他因素占7.93%。

2.2 子宮收縮乏力引起的出血，在處理上采用最簡單迅速的方法，以控制出血為基本原則，由簡單到復(fù)雜。首先在加快輸液速度同時(shí)按摩子宮，重復(fù)應(yīng)用宮縮劑，可使1/3以上的宮縮乏力患者好轉(zhuǎn)。其次可根據(jù)子宮肌收縮乏力是局部或是全部收縮乏力，于大8字縫合或閉合宮腔縫合、熱鹽水濕敷。根據(jù)出血量的多少，補(bǔ)充有效血容量、輸血。僅有1.59%的產(chǎn)婦需結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，宮縮才能好轉(zhuǎn)。本組資料僅1例因子宮收縮乏力而切除子宮。建議術(shù)前對前置胎盤、雙胎、巨大兒應(yīng)用硫酸鎂治療后的重度妊高癥、產(chǎn)程過長、試產(chǎn)失敗、引產(chǎn)失敗的孕婦應(yīng)予以重視，術(shù)中胎兒娩出后可預(yù)防性再次應(yīng)用縮宮劑、按摩子宮，以減少剖宮產(chǎn)術(shù)中異常出血。

2.3 子宮切口撕裂引起的出血，應(yīng)在胎兒娩出后，邊吸羊水、用宮縮劑的同時(shí)，迅速查看子宮切口兩側(cè)角，發(fā)現(xiàn)大血管出血立即用艾力斯夾持止血，再娩出胎盤，以減少術(shù)中出血。為了減少術(shù)中子宮切口撕裂，對于胎頭位置過低娩頭時(shí)，術(shù)者右手應(yīng)向子宮底方向上拉胎先露，同時(shí)助手協(xié)助向子宮底方向上推胎兒雙肩，直到胎先露最低點(diǎn)上推至子宮切口稍下處，再盡量以最小徑線，娩出胎先露。

2.4 胎盤因素引起的出血，采用再次應(yīng)用縮宮劑，同時(shí)用紗墊壓迫加局部大8字縫扎，進(jìn)針應(yīng)深，可使3/5因胎盤因素引起出血的患者奏效。另有接近2/5的患者經(jīng)上述處理后效果欠佳，必須在輸血的同時(shí)，做紗布墊宮腔填塞。視患者術(shù)后情況，填塞的紗墊于術(shù)后24～48h內(nèi)取出。在此需指出的是，對有胎盤粘連的患者，應(yīng)先用刮匙刮除胎盤組織再做局部大8字縫扎。本組有1例子宮收縮乏力患者和1例完全性前置胎盤患者做了全子宮切除，完全性前置胎盤患者做了子宮切除后病理證實(shí)胎盤植入。

2.5 通過本組資料顯示，其他因素引起的剖宮產(chǎn)術(shù)中異常出血，1例是妊娠合并子宮肌瘤過大9cm×8cm×7cm，行肌瘤剔除術(shù)中，術(shù)中經(jīng)阻斷子宮動(dòng)脈上行支、再次應(yīng)用縮宮劑、子宮按摩等處理，術(shù)中同時(shí)予以輸血。2例是在補(bǔ)充血容量、輸血、補(bǔ)充凝血因子的同時(shí)，按摩子宮、再次應(yīng)用宮縮劑、熱鹽水紗布濕敷、雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎、宮腔填塞治療成功。另有2例患者雖經(jīng)上述處理，經(jīng)長時(shí)間觀察，仍出血不止，被迫行全子宮切除術(shù)。

[1] 顧美皎.現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:622.

[2] 全國產(chǎn)后出血防治協(xié)作組.剖宮產(chǎn)出血因素470例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1987,(6):320.