郭靜波

完全胃腸外營養(yǎng)(Total parenteral nutrition，TPN)是指通過中心靜脈或周圍靜脈插管輸入營養(yǎng)液，其中主要包括氨基酸、糖、脂肪、維生素和微量元素等[1]。對長期不能經(jīng)口喂養(yǎng)的患病新生兒和早產(chǎn)兒提供營養(yǎng)的重要方法。當嬰兒患嚴重先天性胃腸道畸型形成慢性腹瀉時應(yīng)用靜脈營養(yǎng)，其死亡率可由40%～80%，降至0～10%，對低出生體重兒經(jīng)口喂養(yǎng)并同時應(yīng)用靜脈營養(yǎng)可以較快恢復(fù)初生體重[2]。

我科室與新生兒室合作三年來共為患病新生兒、早產(chǎn)兒、低體重兒提供全腸外營養(yǎng)共計400例，臨床使用無1例發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，下面就小兒TPN的配制的相關(guān)問題談一些體會。

1 小兒科TPN基本配方

我院小兒科TPN一般常用的基本配方見表1

2 TPN輸注方式有以下幾點優(yōu)點

①一次性在無菌條件下完成配制，減少各營養(yǎng)液污染機會。

② 提高營養(yǎng)支持的效果，氨基酸與非蛋白熱源同時輸入，可提高氮的利用，有利于蛋白質(zhì)合成。

③ 減少并發(fā)癥，高血糖及肝損害。

④ 簡化護士操作，便于護理。

表1 我院小兒科TPN一般常用的基本配方

3 配制TPN液的責任心

因小兒TPN液用量小，品種多，配制工序繁雜，操作過程中需要注意力高度集中，每一個步驟嚴格操作 。

4 腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥及防治

腸外營養(yǎng)有關(guān)的并發(fā)癥分為機械性、感染性、代謝性三大類。

4.1 機械損傷(靜脈穿刺置管)的并發(fā)癥(氣胸、血管損傷、空氣栓塞、胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管移位)的防治：

①及時調(diào)節(jié)輸液速度，嚴防空氣進入輸液系統(tǒng)形成氣栓；

②在靜脈穿刺時配合醫(yī)生，嚴密觀察生命體征和穿刺點；

③觀察穿刺點敷料有無滲血等情況。必要時遵醫(yī)囑輸入止血藥；

④靜脈穿刺置管成功，推稀肝素液5～10ml封管妥善連接肝素帽后接輸液管；

⑤更換輸液管道時要夾閉靜脈管道，防止空氣進入管內(nèi)；

⑥換管后接頭處旋緊；

⑦疑空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)臥位，屏氣；

4.2 感染性并發(fā)癥的防治：

①嚴格無菌穿刺技術(shù)；

②導(dǎo)管入口處定期更換敷貼2次/周；

③操作時注意勿扭導(dǎo)管，檢查局部有無發(fā)紅、腫脹、分泌物等；

④超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液，輸入營養(yǎng)液期間及時調(diào)節(jié)輸液滴速(50～60滴/分)，嚴密觀察生命體整和病情變化；

⑤保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥；

⑥避免導(dǎo)管采血或輸血；

4.3 代謝性并發(fā)癥：高血糖癥、低血糖癥、高脂血癥、低磷血癥、靜脈營養(yǎng)有關(guān)的膽汁瘀積和肝臟損害等)的防治：

①高血糖癥

主要發(fā)生在應(yīng)用葡萄糖濃度過大(＞20%)或短期內(nèi)輸注葡萄糖過快，尤其在新生兒和早產(chǎn)兒，臨床表現(xiàn)開始時有多尿，繼而脫水，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷等，預(yù)防方法：輸入葡萄糖要適量，從小劑量開始，以后逐漸增加。在輸注葡萄糖時密切監(jiān)測血糖和尿糖[2]。

②低血糖癥

一般發(fā)生在靜脈營養(yǎng)結(jié)束時營養(yǎng)液輸入突然中斷或營養(yǎng)液中加用胰島素過量。預(yù)防方法：停用TPN應(yīng)有2～3天的逐步減量的過程，可用5%～10%葡萄糖補充。小兒全營養(yǎng)液中的葡萄糖濃度不要太高，一般不必加用胰島素[2]。

③高脂血癥

主要在應(yīng)用脂肪乳劑時劑量偏大或輸注速度過快時發(fā)生，特別當患者存在嚴重感染、肝腎功能不全及有脂代謝失調(diào)時更易發(fā)生。臨床特征為應(yīng)用脂肪乳劑期間，患兒出現(xiàn)頭痛、嘔吐、貧血、血小板下降、凝血酶原時間延長、自發(fā)性出血、DIC及肝功能損害(表現(xiàn)為肝腫大、黃疸)等。為防止高脂血癥發(fā)生，小兒應(yīng)用脂肪乳劑劑量應(yīng)在1～3g,kg～1.d～1之間，采用16～24小時均勻輸注，同時嚴密監(jiān)測血脂濃度[2]。

④膽汁淤積性黃疸

有10～40%發(fā)生膽汁淤積性黃疸，可能與缺乏某種氨基酸、長期饑餓、膽汁分泌和膽鹽形成障礙有關(guān)，早產(chǎn)、過量氨基酸輸入也是致病因素。

⑤肝功異常

與大量葡萄糖引起糖原和脂肪過度沉積、氨基酸代謝紊亂和脂肪酸缺乏引起肝毒性反應(yīng)有關(guān)，如肝功持續(xù)異常應(yīng)減少氨基酸用量或停用。定期靜脈采血定期復(fù)查肝腎功。

[1] 陳大偉.現(xiàn)代腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)的臨床實踐[M].上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998:145.

[2] 賁曉明.新生兒腸道外營養(yǎng)支持技術(shù)[M].好醫(yī)生繼續(xù)教育,2009:70.