李保華 單麗娟 何 芳 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院腎病科(烏魯木齊 830000)

2008年 9月至 2009年 9月,筆者采用金洪元教授經(jīng)驗(yàn)方金氏腎炎湯臨床辨證加減治療慢性腎炎患者30例,并設(shè)對(duì)照組觀察,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 本組 50例,均經(jīng)本院確診為慢性腎炎患者,隨機(jī)分為兩組:治療組 30例,男 17例,女 13例;年齡 17～ 60歲,平均 38.5歲;病程 3個(gè)月～ 5年,平均 2.7年。對(duì)照組 20例,男 10例,女 10例;年齡 22～60歲,平均 41歲;病程 2個(gè)月～ 5年,平均 2.6年。 兩組患者在年齡、性別、血壓,基礎(chǔ)疾病上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無(wú)顯著性(P＞0.05)。診斷符合所有入選患者符合《內(nèi)科學(xué)》慢性腎炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

治療方法 采用基本方:生地 20g,薏苡仁 15g,茯苓、金銀花、連翹、大薊、小薊、生地各 12g,白術(shù)、黃柏各 10g,根據(jù)慢性腎炎臨床表現(xiàn)、癥候特點(diǎn)以及主要生化指標(biāo),將慢性腎炎按病情進(jìn)展分為 3型,并隨證加減治療。

肺腎虧虛 ,水濕內(nèi)蘊(yùn) 癥狀:面色萎黃,浮腫,少氣乏力,腰背酸痛,動(dòng)輒汗出,易感冒,舌淡苔白,有齒痕,脈細(xì)弱,尿常規(guī)示有不同程度蛋白尿,鏡下可見(jiàn)有白細(xì)胞或紅細(xì)胞。證候分析:肺氣不足,輸布水液功能相應(yīng)減弱,水液不循正道而行,腎陽(yáng)不足,膀胱氣化功能障礙,水液內(nèi)停,溢于肌膚,故水腫,肺氣虛,少氣不足以息,少氣乏力,肺氣虛不能宣發(fā)衛(wèi)氣于肌表,腠理不密,衛(wèi)表不固,防御功能減退,故易出汗,易感冒。陽(yáng)氣不足,氣血運(yùn)行無(wú)力,不能上榮于面,故面色萎黃。腰為腎之府,腎主骨,腎陽(yáng)虛衰,不能溫養(yǎng)腎府及骨骼,故腰背酸痛。腎氣不足,腎失封藏,精微下泄,形成蛋白尿,衛(wèi)外不固,外邪傷腎,熱毒入里,損傷腎絡(luò),鏡下可見(jiàn)紅白細(xì)胞。治以益腎固肺,活血利水,采用金氏腎炎湯加減:生地 20g,薏苡仁 15g,茯苓、金銀花、連翹、大薊、小薊、生黃芪、防己、益母草各 12g,白術(shù)、黃柏各 10g,防風(fēng)、陳皮各 9g。如患者腰痛,紅細(xì)胞形態(tài)分析多形性紅細(xì)胞較多者,可酌情再加生山藥、女貞子、旱蓮草各12g,益氣補(bǔ)腎,滋養(yǎng)腎陰再加丹參,生藕節(jié)各 12g,藏紅花 0.5g,活血涼血止血;尿蛋白陽(yáng)性者可再加桑寄生、杜仲各 12g,以補(bǔ)腎益氣固精,減少蛋白;患者咽部紅腫疼痛,可再加知母、杏仁各 9g,魚(yú)腥草、冬瓜子各12g以清熱滋陰解毒。

腎精虧損,瘀毒留戀 癥狀:眩暈耳鳴,視物模糊,目干咽干,腰背酸痛,五心煩熱,男子遺精,滑精,女子經(jīng)閉,小便少、黃赤,下肢水腫,大便干結(jié),面色時(shí)有晦暗,舌紅少津,舌邊有瘀斑,脈細(xì)數(shù),尿檢有蛋白尿,鏡下多見(jiàn)紅細(xì)胞,血壓增高。證型分析:腎藏精,主生殖,為生長(zhǎng)發(fā)育之本,腎精虧損,男子遺精,滑精,女子經(jīng)閉便少,耳為腎竅,腦為髓海,精少髓虧,腦?？仗摴室?jiàn)眩暈耳鳴,視物模糊,腎陰精虧損,骨骼失養(yǎng),腰背酸痛,陰精虧損,虛熱內(nèi)生,故見(jiàn)目干咽干,五心煩熱,大便干結(jié),腎精虧損,腎失氣化,故下肢水腫。治以滋腎解毒,化瘀利濕;采用金氏腎炎湯加減:生地 20g,薏苡仁15g,茯苓、金銀花、連翹、大薊、小薊、地榆、槐花、石韋、車前草、赤小豆、白茅根各 12g,白術(shù)、黃柏各 10g,黃精9g;如患者尿蛋白陽(yáng)性再加昆布、海藻、芡實(shí)各 12g;如咽喉腫痛,尿紅細(xì)胞陽(yáng)性再加大小薊、蒲黃、茜草、三七粉、玄參、板藍(lán)根、山慈菇等常規(guī)量以止血、消炎利咽;小便灼熱、尿白細(xì)胞陽(yáng)性再加馬齒莧、魚(yú)腥草、萆、土茯苓等常規(guī)量以解毒消炎藥;水腫明顯再加生黃芪、防己、澤蘭等以益氣活血利水;體虛易外感者再加冬蟲(chóng)夏草;外感咳嗽加牛蒡子、杏仁等以止咳利咽;大便秘結(jié)再加全栝樓、生大黃等以溫陽(yáng)通腑;肝腎陰虛,血壓高再加桑寄生、杜仲、天麻、決明子、女貞子、旱蓮草、鹿含草等以補(bǔ)益肝腎,平肝潛陽(yáng)。治療組根據(jù)中醫(yī)證型服用中藥,每日 1劑,水煎飯后 3次服,1月為 1療程共服 3個(gè)療程。

對(duì)照組口服六味地黃丸(濃縮丸,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):050130)1d3次,1次 8丸,同時(shí)口服腎炎舒片(每片 0.27g,國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào):081219)1d3次,1次 6片,兩藥均服1月為 1療程,共服 3個(gè)療程。

實(shí)驗(yàn)室觀察指標(biāo):每?jī)芍軠y(cè)尿蛋白定量,尿常規(guī),腎功 1次,每月測(cè)血常規(guī),肝功 1次,觀察治療前后指標(biāo)的變化,1個(gè)月為 1個(gè)療程,共治療 3個(gè)療程。臨床指標(biāo)觀察:觀察中醫(yī)癥狀積分變化。按照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]:癥狀消失記 0分,輕度記 1分,中度記 2分,重度記 3分。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的慢性腎炎臨床研究指導(dǎo)原則,顯效:尿常規(guī)檢查蛋白減少++,或 24h尿蛋白定量減少≥40%,紅細(xì)胞減少≥3個(gè) /HP,腎功能正常;有效:尿常規(guī)檢查蛋白減少+,或 24h尿蛋白定量減少 ＜40%,紅細(xì)胞減少 ＜3個(gè)/HP,腎功能正?；蛴懈纳?無(wú)效:臨床癥狀及上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。證候標(biāo)準(zhǔn):顯效:中醫(yī)臨床癥狀,體征明顯改善,證侯積分減少≥70%;有效:中醫(yī)臨床癥狀,體征明顯好轉(zhuǎn),證侯積分≥30%;無(wú)效:中醫(yī)臨床癥狀,體征均無(wú)明顯好轉(zhuǎn),證侯積分減少不足30%。

治療結(jié)果 治療組 30例患者經(jīng) 3個(gè)療程治療后顯效 21例,有效 6例,無(wú)效 3例,總有效率 90%;對(duì)照組 20例顯效 8例,有效 5例,無(wú)效 7例,總有效率達(dá)35%。治療后兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。觀察到治療后臨床癥狀均有不同程度的改善。見(jiàn)表 1。

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分對(duì)比(±s,n=50)

表1 兩組治療前后臨床癥狀積分對(duì)比(±s,n=50)

項(xiàng)目 治療前 治療后 t P治療組 8.79± 1.67 2.97±0.72 16.812 0.00對(duì)照組 6.51± 0.53 3.33±0.35 4.392 0.007

治療后治療組平均尿蛋白數(shù)值較對(duì)照組有明顯降低(P＜0.05),而平均 BUN、Cr數(shù)值兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),結(jié)果見(jiàn)表 2。

表2 治療后治療組和對(duì)照組尿蛋白,BUN,Cr檢測(cè)對(duì)比 (±s,n=50)

表2 治療后治療組和對(duì)照組尿蛋白,BUN,Cr檢測(cè)對(duì)比 (±s,n=50)

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組 t P 24h尿蛋白 (g) 2.13± 0.96 6.57± 1.16 -4.374 0.002 BUN(mmol/L) 7.3± 2.16 6.6± 2.06 -0.851 0.415 Cr(umol/L) 100.30± 5.25 109.3± 2.90 0.003 0.997

討 論 慢性腎炎是由于各種原因引起的原發(fā)于雙側(cè)腎小球的一組彌漫性或局灶性病變,臨床特點(diǎn)為病程長(zhǎng),呈慢性進(jìn)行性加重,以水腫、蛋白尿、血尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)?！督饏T要略》稱水腫為水氣病,并分“水分”、“氣分”、“血分”,闡明水腫是由于氣化功能失常,血瘀脈絡(luò),津滲脈外,聚而成水,故有“血不利則為水”之論。風(fēng)、熱、濕、痰、瘀侵襲腎絡(luò),使絡(luò)氣郁滯,津血互換功能障礙,津凝為痰,血滯為瘀,痰瘀阻滯絡(luò)脈,導(dǎo)致腎絡(luò)受損不能約束精微,溢出腎絡(luò)隨尿液混雜而下發(fā)為蛋白尿[3]?！鹅`樞?百病始生篇》曰:“陽(yáng)絡(luò)傷則血外溢……陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢。”寒熱虛實(shí)皆可引起脈絡(luò)損傷。離經(jīng)之血為死血,久病入絡(luò)為瘀血,瘀血阻絡(luò)、血不循經(jīng)溢于腎絡(luò)之外則為尿血。由于腎絡(luò)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,病邪傷及腎絡(luò)則易滯易瘀,易入難出,易積成形,最終傷及腎絡(luò)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于腎病的慢性過(guò)程,應(yīng)從不同角度來(lái)揭示腎病血瘀發(fā)生的現(xiàn)代病理基礎(chǔ),如血液循環(huán)和微循環(huán)障礙、血栓形成,代謝紊亂,免疫調(diào)節(jié)功能障礙等。把中醫(yī)的宏觀辨證與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析結(jié)合起來(lái),才能充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的優(yōu)勢(shì)[5]。金氏提倡辨證與辨病相結(jié)合的方法治療疾病,認(rèn)為本病之成因多由風(fēng)寒或熱毒外襲,肺氣失宣,脾氣郁遏,治節(jié)失司,水道不通,以致風(fēng)遏水阻,風(fēng)水相搏,外溢肌膚,發(fā)為水腫。其中內(nèi)因更為重要,正氣內(nèi)虛,衛(wèi)外失固導(dǎo)致熱毒內(nèi)郁,損傷腎絡(luò),血液外溢,出現(xiàn)血尿,腎精失固,脾精失統(tǒng),出現(xiàn)蛋白尿。本病之病程長(zhǎng),遷延難愈,是病情復(fù)雜,正氣內(nèi)虛,無(wú)力抗邪的表現(xiàn),臨床常見(jiàn)患者面色白,肢冷畏寒,腰膝酸軟,乏力納呆等,若病情發(fā)復(fù),日久不愈,濁濕壅滯,熱毒泛濫,脾腎進(jìn)一步虧損。金氏治療慢性腎炎,正是依據(jù)其病因病機(jī),總的原則為扶正驅(qū)邪 ,扶正為健脾補(bǔ)腎,驅(qū)邪為解毒,利濕,化瘀。金氏根據(jù)本病不同的發(fā)展階段,抓住熱毒,水腫,蛋白尿,尿血等幾個(gè)關(guān)鍵病癥,以辨證論治為主,將慢性腎炎分為三型:肺腎虧虛,脾腎陽(yáng)虛,腎精虧虛,於毒留戀。從分型論治慢性腎炎可以看出金氏強(qiáng)調(diào)脾胃法在治療本病中有很重要的地位。前兩型在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上應(yīng)用玉屏風(fēng)和實(shí)脾飲以益氣健脾,固精利濕,通過(guò)調(diào)整脾胃改變脾虛精失統(tǒng)攝的病理狀態(tài)。對(duì)于腎精虧損,瘀毒留戀型金氏以滋腎解毒利濕為主,為防滋膩,寒涼傷脾,仍用生薏苡仁,赤小豆,白茯苓運(yùn)脾利濕顧護(hù)脾胃。在慢性腎炎的治療中,難治性水腫多由水濕內(nèi)停,障礙氣血,導(dǎo)致血瘀,以致水瘀互結(jié)[6],針對(duì)水腫,益氣利濕,運(yùn)脾利濕,是金氏常用之法,黃芪,黨參,生薏仁,白茯苓,赤小豆等益氣健脾利濕藥為常用之品,加車前子 ,丹參 ,坤草 ,大小薊子 ,土茯苓 ,川萆,澤蘭等滋腎解毒,化瘀利水藥治療慢性腎炎取得了明顯療效;對(duì)于蛋白尿患者,金氏常用益氣健脾,統(tǒng)攝精微的治法,藥用炙黃芪,黨參,炒白術(shù),生山藥,黃精等均有療效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎炎屬免疫變態(tài)反應(yīng)性疾病,調(diào)節(jié)免疫功能是西醫(yī)治療本病的重要手段,中藥調(diào)節(jié)免疫功能溫和持久,滋陰解毒之品能抑制免疫細(xì)胞產(chǎn)生的各種炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子從而降低控制免疫變態(tài)反應(yīng)。而中藥玉屏風(fēng)散等益氣健脾藥可明顯提高機(jī)體免疫功能和免疫調(diào)節(jié)能力。金氏在本病的治療中采用滋腎解毒,益氣健脾等法是將中醫(yī)客觀辨證與西醫(yī)微觀辨病有機(jī)結(jié)合起來(lái),臨床應(yīng)用療效顯著。

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