蔡 建，魏 東，葛雪燕，高春芳

恥骨直腸肌綜合征也稱盆底痙攣綜合征，是指排便時(shí)恥骨直腸肌異常/反常收縮或不能松弛的行為障礙。恥骨直腸肌綜合征是恥骨直腸肌痙攣性肥大、盆底出口梗阻為特征的排便障礙。其病理變化是在排便時(shí)恥骨直腸肌反常性收縮使肛直角不能變大,肛管不能開(kāi)放，糞便難以排出。它易于診斷卻難以治療。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道無(wú)論采用哪種治療方法，近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效欠佳。理論上講，恥骨直腸肌如果發(fā)生病理改變，行恥骨直腸肌部分切除可以取得較好效果，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，療效并不盡人意。Farid等[1]報(bào)道恥骨直腸肌部分切除的復(fù)發(fā)率為33.4%。為了解決這一問(wèn)題，筆者在恥骨直腸肌部分切除的基礎(chǔ)上附加行直腸壁懸吊術(shù)，經(jīng)臨床前期療效觀察,優(yōu)于單純的恥骨直腸肌部分切除。本文的目的在于進(jìn)一步評(píng)價(jià)兩種方法的療效及術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005-05～2008-04在解放軍150醫(yī)院全軍肛腸外科研究所接受手術(shù)治療的42例單純性恥骨直腸肌痙攣患者。男36例，女6例；年齡15～74歲；病程2～30年。所有患者術(shù)前均行排糞照影和肛門測(cè)壓檢查診斷恥骨直腸肌綜合征明確，排除并存其它類型出口梗阻型便秘。

1.2 手術(shù)方法 對(duì)照組、觀察組的患者均采用鞍麻或局部麻醉。對(duì)照組21例采用恥骨直腸肌部分切除術(shù)，手術(shù)步驟：①切口：自尾骨尖上方1～1.5 cm處向下至肛緣，切口長(zhǎng)4～5 cm；②游離恥骨直腸肌:術(shù)者左手食指插入肛門內(nèi)，觸及后正中增厚的恥骨直腸肌，將其向切口方向頂起，分離恥骨直腸肌表面軟組織并將其切開(kāi)，游離恥骨直腸?。虎塾弥寡Q夾1.5～2 cm，在止血鉗內(nèi)側(cè)將其切除，恥骨直腸肌斷端縫扎止血；④逐層縫合切口。觀察組21例行恥骨直腸肌部分切除術(shù)聯(lián)合直腸壁懸吊術(shù)，手術(shù)步驟：①、②、③步同對(duì)照組；④將直腸壁與同側(cè)皮下組織間斷縫合3～4針以使直腸后壁懸吊在皮下組織上，隔離兩側(cè)切斷的恥骨直腸肌，防止瘢痕連接造成復(fù)發(fā)。逐層縫合切口。

1.3 療效觀察及隨訪 對(duì)所有42例取術(shù)后早期（2周）及遠(yuǎn)期（1年）兩個(gè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行療效觀察，療效標(biāo)準(zhǔn)采用2002年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胃腸動(dòng)力學(xué)組制定的我國(guó)慢性便秘的指南。痊愈：癥狀消失，排糞造影正常；顯效：癥狀消失，排糞造影明顯好轉(zhuǎn)；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，排糞造影好轉(zhuǎn)；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，排糞造影無(wú)改善。并對(duì)兩組治療效果采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后早期（2周）療效觀察 觀察組：緩解20例（痊愈10例，顯效7例，有效3例），無(wú)效1例；總有效率95.2%。對(duì)照組：緩解19例（痊愈9例，顯效8例，有效2例），無(wú)效2例；總有效率90.5%。χ2檢驗(yàn)顯示兩組療效無(wú)顯著性差異（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后2周療效

2.2 術(shù)后遠(yuǎn)期（1年）療效觀察 觀察組：緩解19例（痊愈9例，顯效6例，有效4例），無(wú)效2例；總有效率90.5%。對(duì)照組：緩解12例（痊愈5例，顯效4例，有效3例），無(wú)效9例；總有效率61.9%。經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組間有顯著性差異（P<0.05），觀察組遠(yuǎn)期療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后1年療效

2.3 兩組復(fù)發(fā)率比較 筆者將術(shù)后1年觀察由緩解轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)效的患者確定為復(fù)發(fā)。兩組復(fù)發(fā)率分別為5.0%和36.8%，χ2檢驗(yàn)兩組復(fù)發(fā)率有顯著性差異（P<0.05），觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況

3 討 論

恥骨直腸肌綜合征約占所有便秘患者總數(shù)的8.4%，對(duì)其進(jìn)行有效治療一直是困擾臨床的難題。劉寶華[2]認(rèn)為感染、先天因素、排便困難或長(zhǎng)期腹瀉及瀉劑的應(yīng)用、醫(yī)源性損傷、盆底痙攣、心理因素等原因引起恥骨直腸肌肌纖維肥大、痙攣、瘢痕纖維化是其發(fā)病的主要原因，其主要病理變化是恥骨直腸肌反常性收縮，在排便時(shí)肛管直腸環(huán)不能松弛，肛直角不能擴(kuò)大，糞便不能排出。該病的治療方法有飲食治療、生物反饋治療、肉毒桿菌毒素治療、擴(kuò)肛術(shù)、微波治療、手術(shù)治療等。目前臨床上主要以手術(shù)治療為主。對(duì)于恥骨直腸肌痙攣的手術(shù)治療，1969年Wallace等[3]首先報(bào)道44例恥骨直腸肌部分切除的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)的喻德洪[4]于1990年首先報(bào)道18例恥骨直腸肌綜合征的外科治療經(jīng)驗(yàn)。雖然相繼有“閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)”等[5，6]的報(bào)道，但目前臨床仍以恥骨直腸肌部分切除術(shù)為主要手術(shù)方式。臨床觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后2～3個(gè)月排便困難的癥狀逐漸出現(xiàn)，有部分患者癥狀較術(shù)前更為嚴(yán)重。其原因主要有：①部分患者恥骨直腸肌痙攣未發(fā)生病理改變，只是盆底功能的失調(diào)；②術(shù)中切除肌束長(zhǎng)度過(guò)短（<1.5 cm），引起術(shù)后肌束斷端粘連，致癥狀復(fù)發(fā)；③感染或多次行肛管直腸、盆底手術(shù)，使恥骨直腸肌瘢痕化嚴(yán)重，如果切除瘢痕范圍不夠，常收不到滿意效果[7]。筆者在傳統(tǒng)的恥骨直腸肌部分切斷手術(shù)中增加了直腸壁懸吊這一步驟，將直腸上提至皮下，隔開(kāi)了恥骨直腸肌斷端，防止其瘢痕形成粘連再次束緊壓迫直腸，術(shù)后直腸在每天的排便過(guò)程中不斷運(yùn)動(dòng)，對(duì)抗逐漸形成的瘢痕攣縮，保持?jǐn)U張的狀態(tài)，明顯降低了術(shù)后的復(fù)發(fā)率；而且該手術(shù)方法簡(jiǎn)單，進(jìn)行直腸壁懸吊的操作并未增加手術(shù)的難度或增加創(chuàng)傷，為恥骨直腸肌綜合征的治療提供了一個(gè)新的可供選擇的途徑。本文治療對(duì)象限制為單純性恥骨直腸肌肥厚的患者，而臨床上患者多同時(shí)并存直腸前突、直腸黏膜脫垂等其它類型的出口梗阻型便秘，如何選擇手術(shù)方式仍需要進(jìn)一步研究。

[1]Farid M,Youssef T,Mahdy T,et al.Comparative study between botulinum toxin injection and partial division of puborectalis for treating anismus.Int J Colorectal Dis,2009,24(3):327-34.

[2]劉寶華.便秘的診斷與治療[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002.108.

[3]Wallace WC,Madden WM.Partial puborectalis resection:a new surgical technic for anorectal dysfunction.South Med J,1969,62(9):1123-6.

[4]喻德洪.恥骨直腸綜合征的外科治療[J].實(shí)用外科雜志，1990，(11):599-601.

[5]楊新慶.盆底痙攣綜合征[J].大腸肛門病外科雜志,1995,1(1):30.

[6]陸雅波.閉孔內(nèi)肌移植術(shù)治療恥骨直腸肌綜合征的體會(huì)[J].大腸肛門病外科雜志，2004，4(3):85.

[7]劉寶華.出口梗阻型便秘的外科治療.醫(yī)學(xué)新知雜志，2007，17（4）：195－196.