程寶霞，洪涵涵，陳麗調(diào)，盧根娣

(第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院，上海 200003)

隨著社會(huì)人口老齡化的逐漸嚴(yán)重，惡性腫瘤已經(jīng)成為危害人類(lèi)健康的重要?dú)⑹帧０┌Y診斷與治療所帶來(lái)的不良反應(yīng)令人苦惱且長(zhǎng)期存在，如疲勞、疼痛、社會(huì)孤獨(dú)感、人際關(guān)系障礙，以及對(duì)于復(fù)發(fā)及死亡的恐懼，常會(huì)使癌癥患者陷入焦慮、抑郁及睡眠障礙的境地[1]。研究表明，約 70%的化療及放療患者存在這不同程度的疲勞，它是癌癥患者的一個(gè)主要癥狀，亦成為治療的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響著癌癥患者的生活質(zhì)量[2]。癌性疲勞(cancer related fatigue，CRF)[3]是由癌癥及其相關(guān)治療引起患者長(zhǎng)期緊張和痛苦進(jìn)而產(chǎn)生的一系列主觀癥狀，主要特征:由癌癥本身、癌癥的診斷或治療引起;是全身性的主觀感受，具有軀體、情感和認(rèn)知 3個(gè)維度;客觀上有體力和精力降低的表現(xiàn);引起不悅甚至厭惡的情緒，并導(dǎo)致痛苦的經(jīng)歷;起病快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、不能通過(guò)休息或睡眠緩解;因疲乏而影響日常生活和工作。CRF嚴(yán)重影響著患者的心理和生活質(zhì)量，患者極易出現(xiàn)倦怠情緒，喪失治療信心，生活質(zhì)量也隨之下降。有研究認(rèn)為，疲勞與惡液質(zhì)、體重下降、肌肉異常、內(nèi)分泌失調(diào)等一系列因素相關(guān)[4-5]，其具體機(jī)制目前尚不清楚，因此也缺乏有效的治療措施，本研究擬從護(hù)理的角度出發(fā)，采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探討護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌患者癌性疲乏與生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我院呼吸科 2007年 1月—2008年12月確診為肺癌，且經(jīng)評(píng)定存在CRF的患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下:①符合原發(fā)性支氣管肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②經(jīng)病理學(xué)診斷證實(shí);③年齡為18-75歲;④Karnofsky評(píng)分在60分以上;⑤無(wú)嚴(yán)重肝腎功能損害;排除標(biāo)準(zhǔn):①病情嚴(yán)重?zé)o法完成量表者;②患有精神疾病者;③合并肺結(jié)核或其他感染性疾病;④依從性差。最終納入符合條件的肺癌患者 215例，其中男137例，女78例;平均年齡(59.8±7.6)歲;原發(fā)灶:中央型92例，周?chē)?23例;腫瘤分期:II期56例，III期82例，IV期77例;病理類(lèi)型:鱗癌102例，腺癌113例;其中，手術(shù)后化療96例，單純化療119例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 ①評(píng)價(jià)肺癌患者癌性疲乏采用美國(guó)MD anderson癌癥中心制定的簡(jiǎn)明疲乏評(píng)估量表(brief fatigue inventory，BFI)[5]，其指標(biāo)包括:當(dāng)前疲乏程度，過(guò)去24 h疲乏程度，過(guò)去24 h疲乏對(duì)情緒、行動(dòng)、工作、與他人關(guān)系及生活樂(lè)趣等的影響?？偡譃?10分，0分表示無(wú)疲乏，1～3分為輕度疲乏，4～6分為中度疲乏，7～10分為重度疲乏。②評(píng)價(jià)肺癌患者生活質(zhì)量采用了專(zhuān)為肺癌患者設(shè)計(jì)，在治療界評(píng)價(jià)較好的歐洲癌癥研究與治療組織肺癌生存質(zhì)量量表(EORTCQLQ-C43)。EORTCQLQ-C43評(píng)分的核心量表是共性模塊，包括了5個(gè)功能量表:軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、情緒功能和社會(huì)功能;3個(gè)癥狀子量表:乏力、疼痛和惡心嘔吐;6個(gè)單項(xiàng)測(cè)量項(xiàng)目和 1個(gè)整體生存質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目。而肺癌特異性模塊是對(duì)核心模塊的補(bǔ)充，包括了 13個(gè)肺癌相關(guān)的癥狀及治療引起的不良反應(yīng)，與核心量表配合使用可全面地評(píng)價(jià)肺癌患者的生存質(zhì)量[7]。所有入選患者的疲乏情況及生活質(zhì)量均于入院第 1天及護(hù)理干預(yù)后 3周進(jìn)行測(cè)定。

1.2.2 護(hù)理干預(yù)方法 所有患者均在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加護(hù)理干預(yù)，采用健康宣教-提出問(wèn)題-護(hù)理干預(yù)-評(píng)價(jià)療效的方法，考評(píng)護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌患者CRF及生活質(zhì)量的影響，具體實(shí)施步驟:①知識(shí)宣教:主動(dòng)與患者及其家人交流，進(jìn)行健康教育，普及CRF的概念，說(shuō)明CRF產(chǎn)生的原因及可能的臨床表現(xiàn)，讓患者知道CRF與疾病的關(guān)系等，系統(tǒng)地向患者介紹CRF相關(guān)知識(shí)，并提供患者處理疲乏的有效策略，如精力保存和分散注意力等，告知可通過(guò)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、閱讀和參加社會(huì)活動(dòng)等分散注意力。鼓勵(lì)患者自己觀察并記錄CRF的程度及相關(guān)臨床表現(xiàn)，增強(qiáng)患者對(duì)治療的依從性，也有利于患者自己和醫(yī)護(hù)人員對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估。②運(yùn)動(dòng)指導(dǎo):在向患者及家屬充分告知鍛煉的意義、方式及強(qiáng)度的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的年齡、性別、治療方法及是否存在合并癥等制定個(gè)體化的鍛煉方案，并給予個(gè)體化訓(xùn)練指導(dǎo)，鍛煉主要在病房?jī)?nèi)進(jìn)行，鼓勵(lì)患者步行、上下樓梯，每天2～3次，每次15～20min，并根據(jù)個(gè)人情況適當(dāng)增減。鍛煉計(jì)劃包括室內(nèi)和戶(hù)外的鍛煉計(jì)劃。指導(dǎo)患者實(shí)施并觀察鍛煉的效果，教會(huì)患者鍛煉過(guò)程中注意監(jiān)測(cè)個(gè)人的身體狀況，有異常的癥狀和體征及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。③心理支持:癌癥患者常存在不同程度的心理疾病，如情緒消沉、情感豐富、神經(jīng)過(guò)敏等，部分患者還出現(xiàn)了失眠等癥狀，我們靈活運(yùn)用溝通技巧，了解患者的心理狀態(tài)和個(gè)性特征，采取針對(duì)性的心理支持方式對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并鼓勵(lì)病友之間相互交流，以增強(qiáng)患者的自信心，改善其心理狀態(tài)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，患者BFI評(píng)分采用 χ2檢驗(yàn)，干預(yù)前后EORTC QLQ-C43評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理干預(yù)前后肺癌患者EFI程度 見(jiàn)表1。

2.2 護(hù)理干預(yù)前后肺癌患者EORTC QLQ-C43評(píng)分 見(jiàn)表2。

表1 護(hù)理干預(yù)前后肺癌患者EFI程度 (n=215)

表2 護(hù)理干預(yù)前后肺癌患者EORTC QLQ-C 43評(píng)分 (n=215，±s)

表2 護(hù)理干預(yù)前后肺癌患者EORTC QLQ-C 43評(píng)分 (n=215，±s)

1.P＜0.05

EORTC QLQ-C43 干預(yù)前 干預(yù)后生理功能 83.67±7.11 80.41±6.36①角色功能 50.58±26.12 65.28±21.79①情感功能 61.78±21.82 80.32±19.65①認(rèn)知功能 65.78±20.68 80.56±17.88①社會(huì)功能 51.87±24.12 63.49±20.18總健康狀況 55.32±19.38 67.92±16.53①癥狀子量表293.79±123.63 182.67±110.58①疲倦 56.98±21.54 35.75±17.02①惡心嘔吐 11.79±17.01 10.16±12.57疼痛 30.05±21.03 15.58±18.94①氣促 32.61±21.74 22.75±21.14①失眠 45.18±25.79 28.63±21.47①食欲喪失 42.13±23.76 20.48±21.73①便秘 18.02±23.69 13.87±19.12腹瀉 7.09±14.87 4.12±10.58經(jīng)濟(jì)困難 47.03±23.68 34.13±27.09①肺癌特異性子量表22.24±8.15 14.72±7.93①

3 討論

3.1 肺癌在中國(guó)發(fā)病率很高，預(yù)后較差，尤其是在晚期，常常伴有嚴(yán)重的與疾病相關(guān)的癥狀如咳嗽、疼痛、疲乏、氣短等，給患者帶來(lái)極大的心理困擾和軀體痛苦，影響了患者的生存質(zhì)量。肺癌患者生存期有限，疾病及治療相關(guān)癥狀的緩解是肺癌治療尤其是中晚期肺癌治療的重要組成部分，以期改善患者的生存質(zhì)量。有研究表明，生存質(zhì)量是肺癌重要的預(yù)后因素和生存期預(yù)測(cè)因素之一[8]。因此，提高肺癌患者的生存質(zhì)量，有助于改善患者預(yù)后。

3.2 既往的醫(yī)療過(guò)程往往注重于減緩腫瘤進(jìn)展，而忽視了與腫瘤相關(guān)的主觀癥狀如CRF等的處理，使治療效果事倍功半。Morita等[9]的研究結(jié)果證實(shí)，提高肺癌患者生存質(zhì)量，有助于增加患者信心，使患者能夠耐受化療、治療過(guò)程得以繼續(xù)。本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，采用健康宣教-提出問(wèn)題-護(hù)理干預(yù)-評(píng)價(jià)療效的方法，觀察護(hù)理干預(yù)對(duì)肺癌患者CRF與生活質(zhì)量的影響，結(jié)果表明，護(hù)理干預(yù)能夠顯著改善患者的癌性疲乏，提高患者生活質(zhì)量。

3.3 研究認(rèn)為，CRF是多因素作用的結(jié)果，可能的原因包括:營(yíng)養(yǎng)不良、惡病質(zhì)、疼痛、體重減輕、毒性代謝物、失眠、感染、貧血、藥物治療、臥床、社會(huì)、心理、精神因素等[10]。目前，CRF尚缺乏有效的根治方法，醫(yī)師往往建議患者“多休息”。廣大學(xué)者在這一領(lǐng)域進(jìn)行了深入的探索。運(yùn)動(dòng)療法是目前熱門(mén)的方法之一。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，腫瘤患者應(yīng)當(dāng)多臥床休息，運(yùn)動(dòng)會(huì)引起疲乏癥狀，但最近發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示:適度運(yùn)動(dòng)能夠顯著改善癌性疲乏[11]。我們?cè)谧o(hù)理干預(yù)實(shí)踐中，同樣得到了這樣的結(jié)果:鼓勵(lì)患者以步行和爬樓梯的方式，每天運(yùn)動(dòng) 2～3次，每次15～20 min，其疲乏程度得到明顯緩解，生活質(zhì)量也得以提高。

3.4 心理干預(yù)也能夠降低癌癥患者的疲乏水平[12]。在護(hù)理過(guò)程中，我們利用相關(guān)量表了解患者的性格特點(diǎn)與心理特征，對(duì)其抑郁、焦慮及生活滿(mǎn)意度進(jìn)行評(píng)估，并在家屬的配合下，對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化的關(guān)心、支持和疏導(dǎo)，消除患者的恐懼、消沉等心理，調(diào)動(dòng)患者接受治療的積極性，減少負(fù)性情緒，更好的配合治療。我們的實(shí)踐證明，采用護(hù)理干預(yù)措施后，患者疲乏程度明顯減輕，以健康感受和生活感受為代表的生活質(zhì)量也得到了顯著改善。

3 小結(jié)

疲乏是肺癌治療中的一種重要現(xiàn)象，目前有不少應(yīng)對(duì)CRF，提高生活質(zhì)量的措施，而其有效性和具體操作方法有待進(jìn)一步論證和闡明，本研究通過(guò)對(duì)肺癌癌性疲乏患者施加護(hù)理干預(yù)，從控制癥狀、支持患者和支持家屬入手，能顯著減輕肺癌患者的疲乏感，對(duì)提高患者的生存質(zhì)量有重要意義。

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