仇曉霞，郭 艷，鐘衛(wèi)菲，邵 潔，盧慧娟

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127;2.上海市癌癥康復(fù)俱樂(lè)部，上海 200135)

乳腺癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，占惡性腫瘤的7%～10%，居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位，成為嚴(yán)重威脅女性健康和生命的重大疾病[1]。其診斷治療、可能復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的威脅、形體美破壞較大等眾多因素，都使患者及家屬面臨挑戰(zhàn)。適應(yīng)不良的患者會(huì)出現(xiàn)生存質(zhì)量下降，出現(xiàn)焦慮、恐懼等負(fù)面情緒，在一定程度上影響了她們的婚姻生活。本課題旨在探討乳腺癌根治術(shù)后患者的婚姻質(zhì)量，以提出相應(yīng)的干預(yù)措施。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取 2006年 12月—2009年 9月上海市癌癥康復(fù)學(xué)校的 380例乳腺癌根治術(shù)后的學(xué)員及本院門(mén)診和住院乳腺癌根治術(shù)患者 120例，納入和排除標(biāo)準(zhǔn):入選者均已婚，年齡在60歲以下，Karnofsky評(píng)分≥50分，配偶健在;熟知診斷和病情;精神、記憶能力正常;有完整的語(yǔ)言表達(dá)能力;自愿參與配合本次研究。另外，伴有其他嚴(yán)重急慢性疾患及有精神疾患或意識(shí)不清者予以排除。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 調(diào)查問(wèn)卷分為2部分:自編調(diào)查問(wèn)卷，包括一般人口學(xué)狀況，疾病治療狀況及對(duì)疾病的適應(yīng)狀態(tài)。Olson婚姻質(zhì)量問(wèn)卷[2]:該問(wèn)卷是一個(gè)能從多維角度較準(zhǔn)確判別某婚姻是否幸福及了解婚姻幸福原因的測(cè)評(píng)工具。條目?jī)?nèi)部一致性平均相關(guān)系數(shù)為0.74，重測(cè)信度為0.87。其判別婚姻滿(mǎn)意與不滿(mǎn)意的準(zhǔn)確性(判別效度)為 85%～90%。包含 124個(gè)條目，分為 12個(gè)因子。12個(gè)因子可根據(jù)研究需要選用某一個(gè)或幾個(gè)因子。量表每個(gè)條目均采用5級(jí)評(píng)分制:①確實(shí)是這樣;②可能是這樣;③不同意也不反對(duì);④可能不是這樣;⑤確實(shí)不是這樣。總分為所有因子得分之和，得分越高則提示婚姻質(zhì)量越高。此問(wèn)卷曾在 1 428例中國(guó)已婚婦女中進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示在婚姻滿(mǎn)意度、夫妻交流、性生活等因子得分與美國(guó)婦女的常模相似[3]。根據(jù)此問(wèn)卷在中國(guó)的使用情況，本研究選取婚姻滿(mǎn)意度，夫妻交流，性生活 3個(gè)因子，并以中國(guó)婦女在此3個(gè)因子得分為常模判斷研究對(duì)象的婚姻質(zhì)量。

1.2.2 調(diào)查方法 調(diào)查者2名，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，測(cè)試前由調(diào)查者統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)患者及配偶進(jìn)行調(diào)查，并嚴(yán)格保密。文化程度低者由調(diào)查者以中性、無(wú)暗示和偏向的方式逐項(xiàng)念給受試者理解后自行答之。答卷檢查合格后當(dāng)場(chǎng)收回。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 原始數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0進(jìn)行錄入及統(tǒng)計(jì)分析，采用一般描述性分析、t檢驗(yàn)、Spearman相關(guān)回歸檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)分析方法。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷 500份，回收500份，回收率100%?；颊咭话阗Y料，見(jiàn)表1。

表1 患者一般資料 (n=500)

2.2 疾病治療及適應(yīng)情況 見(jiàn)表2。

2.3 乳腺癌根治術(shù)患者各因子得分與常模比較 見(jiàn)表3。

2.4 得分低于3分高發(fā)頻率發(fā)生頻率 ＞50%項(xiàng)目排序 見(jiàn)表4。

表2 疾病治療及適應(yīng)情況 (n=500)

表3 乳腺癌根治術(shù)患者各因子得分與常模的比較 (±s)

表3 乳腺癌根治術(shù)患者各因子得分與常模的比較 (±s)

因 子 常模 患者 t值 P值婚姻滿(mǎn)意度 37.04±7.03 34.75±8.26-6.21＜0.01夫妻交流 34.10±6.94 32.92±3.72-7.06＜0.01性生活 37.60±6.90 34.57±7.44-9.12＜0.01

2.5 乳腺癌根治術(shù)患者婚姻質(zhì)量的影響因素 為觀察乳腺根治術(shù)癌患者婚姻質(zhì)量的影響因素，本研究以婚姻質(zhì)量總分為因變量，以患者的年齡、教育程度、家庭收入、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、疾病適應(yīng)情況、病程、鍛煉情況為自變量進(jìn)行Spearman相關(guān)回歸檢驗(yàn)，見(jiàn)表5。

表4 得分低于 3分高發(fā)頻率發(fā)生頻率 ＞50%項(xiàng)目排序

表5 乳腺癌根治術(shù)患者婚姻質(zhì)量的影響因素

3 討論

3.1 乳腺癌根治術(shù)后婚姻質(zhì)量現(xiàn)狀 通過(guò)對(duì)500例乳腺癌根治術(shù)婚姻質(zhì)量現(xiàn)狀的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)乳腺癌根治術(shù)后患者婚姻狀況不容樂(lè)觀?；橐鰸M(mǎn)意度、夫妻交流、性生活3項(xiàng)因子得分均低于常模水平，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)乳腺癌根治術(shù)后患者婚姻質(zhì)量較一般人群差，這與通過(guò)深入訪談的質(zhì)性研究結(jié)果一致[4]。

3.1.1 婚姻滿(mǎn)意度降低 高質(zhì)量的婚姻不僅在客觀上表現(xiàn)出夫妻之間融洽的關(guān)系，而且夫妻雙方在主觀上對(duì)配偶及雙方關(guān)系也表示滿(mǎn)意[5]。乳腺癌根治術(shù)患者在婚姻關(guān)系的多個(gè)方面的滿(mǎn)意度低(P＜0.05)，從得分低于3分的高發(fā)頻率項(xiàng)目中可以看出，92.6%患者期望她們的丈夫更愿意與她們分享自己的感受;54.6%的患者覺(jué)得婚姻關(guān)系中缺少某些東西;51.6%的患者不滿(mǎn)意夫妻間表達(dá)感情的方式;71.4%對(duì)配偶顯得不愉快和孤僻感到擔(dān)心。研究表明，乳腺癌根治術(shù)后患者在恢復(fù)正常生活時(shí)更容易將注意力集中在配偶對(duì)她們的反應(yīng)上，在疾病恢復(fù)期希望配偶更多地關(guān)注自己，擔(dān)心因?yàn)槿橄偾谐绊懪渑紝?duì)自己的感情，對(duì)夫妻關(guān)系更敏感，對(duì)丈夫的期望值增加。若這種期望被忽視，則易產(chǎn)生負(fù)面情緒而影響婚姻關(guān)系的和諧和滿(mǎn)意度。與此同時(shí)，妻子患病及乳房的切除對(duì)配偶亦是個(gè)不良刺激，加之而在乳腺癌患者的病程中，配偶往往是最主要和直接的照料者，家庭負(fù)擔(dān)的增加、減少工作量和社交活動(dòng)來(lái)維持妻子的治療護(hù)理、治療的經(jīng)濟(jì)花費(fèi)等種種因素使配偶易出現(xiàn)焦慮、抑郁和活力下降，情緒角色也隨妻子的身體狀態(tài)而轉(zhuǎn)變。往往亦會(huì)有情緒或心理上的變化，加重妻子對(duì)婚姻的不滿(mǎn)。

3.1.2 夫妻交流狀態(tài)不滿(mǎn)意 調(diào)查顯示，82.4%的患者因?yàn)閾?dān)心配偶發(fā)脾氣，所以不總是把心里的一些煩惱告訴他;60.8%的患者不滿(mǎn)意夫妻間的交流，覺(jué)得配偶不理解自己。53.2%的患者不滿(mǎn)意夫妻之間相互談話的方式。夫妻互敬互愛(ài)，和睦相處、經(jīng)常溝通交流，在很大程度上影響彼此的文化精神生活，是精神生活滿(mǎn)意感的一劑“良藥”[6]。而乳腺癌根治術(shù)后患者家庭、社會(huì)功能受到缺損，出現(xiàn)了諸多問(wèn)題:家庭收入減少，支出增加;夫妻雙方心理負(fù)擔(dān)加重;性生活不和諧，難以滿(mǎn)足對(duì)方;社交范圍受限;個(gè)人形象改變，對(duì)配偶的性吸引力下降等，這些問(wèn)題使其比正常的婚姻存在更多的危機(jī)，喪失了維持較高婚姻質(zhì)量所必須的條件，夫妻交流變得困難。

3.1.3 性生活質(zhì)量降低 調(diào)查顯示，乳腺癌根治術(shù)患者的性生活質(zhì)量低于一般人群，且有 3條項(xiàng)目進(jìn)入排序。85.2%的患者擔(dān)心配偶可能在性方面對(duì)自己不感興趣;62.4%很在意配偶的性興趣與自己不一致;58.6%的患者擔(dān)心配偶會(huì)有尋求婚外性關(guān)系的想法。乳腺癌患者手術(shù)后，由于肢體活動(dòng)受限、體力不支、形象改變產(chǎn)生自卑心理等而使性欲下降，但除了身體上的原因外，本研究也顯示女性對(duì)性感和身體形象的認(rèn)知及態(tài)度將影響她們對(duì)自我的感覺(jué)和與異性的親密關(guān)系。乳房是性器官，很多女性擔(dān)心失去乳房會(huì)影響形體、影響性生活質(zhì)量，擔(dān)心其對(duì)丈夫失去吸引力而導(dǎo)致性生活主動(dòng)性差。錯(cuò)誤觀念也是導(dǎo)致乳腺癌根治術(shù)患者的性生活質(zhì)量下降的一個(gè)重要因素，袁永熙等[7]在對(duì) 1 974例上海乳腺癌康復(fù)俱樂(lè)部會(huì)員的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者患病前有正常性生活者，出院后 93%沒(méi)有恢復(fù)，40%患者完全中止性生活，80%以上的患者是擔(dān)心性生活會(huì)加速乳腺癌的復(fù)發(fā)。

3.2 影響乳腺癌婚姻質(zhì)量的相關(guān)因素 本研究結(jié)果提示，在一般資料中，影響患者婚姻生活質(zhì)量的因素包括患者的年齡、教育程度、醫(yī)療費(fèi)用來(lái)源、家庭收入，在疾病治療情況及適應(yīng)中，病程、疾病而導(dǎo)致的情緒反應(yīng)及規(guī)律有意識(shí)的體育鍛煉對(duì)患者的婚姻質(zhì)量有影響。低年齡組的乳腺癌根治術(shù)患者的婚姻質(zhì)量低于高年齡組。由于中青年在社會(huì)中承擔(dān)著家庭和事業(yè)上的多種角色，疾病、治療、生活和工作的壓力勢(shì)必會(huì)影響患者的情緒和夫妻情感的交流，從而使婚姻質(zhì)量受到影響。而中老年人更關(guān)注生命的延續(xù)，對(duì)于軀體形象和社會(huì)角色方面的要求減低，從而緩解了疾病對(duì)身心的負(fù)性情緒[8]。文化程度和婚姻質(zhì)量呈正相關(guān)，接受過(guò)高等教育的乳腺癌根治術(shù)患者其婚姻質(zhì)量較文化程度較低的患者高。說(shuō)明教育程度影響人們對(duì)信息的獲取和理解，受教育水平低者更易存在信息和知識(shí)缺乏。乳腺癌根治術(shù)患者的婚姻質(zhì)量隨著收入的增多而提高，享受公費(fèi)醫(yī)療和醫(yī)保的患者其婚姻質(zhì)量高于合作醫(yī)療和自費(fèi)的患者。說(shuō)明幸福的婚姻需要經(jīng)濟(jì)做保障，疾病治療帶來(lái)的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使婚姻質(zhì)量受到影響。在疾病治療情況及適應(yīng)中，病程大于 1年的患者的婚姻質(zhì)量大于病程小于 6個(gè)月和 6個(gè)月 ～1年的患者，可能與患者 1年內(nèi)手術(shù)及放化療等治療措施導(dǎo)致軀體功能、生理、心理等功能受影響而總體生活質(zhì)量下降所致。乳腺癌根治術(shù)對(duì)患者的心理沖擊很大，患者在接受乳房切除術(shù)和化療后，乳房的殘缺、形體的改變及脫發(fā)可明顯影響其身體形象和社會(huì)意識(shí)，女性第二性征的喪失加重了患者的心理負(fù)擔(dān)，使女性自尊心受損，容易出現(xiàn)情感功能方面的紊亂，產(chǎn)生精神抑郁、焦慮、恐懼，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[9]。本研究也表明，情緒平靜、能夠正確面對(duì)疾病的患者在婚姻質(zhì)量總分高于患病后有焦慮、抑郁、恐懼等不良情緒的患者(P＜0.01)。運(yùn)動(dòng)被公認(rèn)是提高許多慢性疾病患者生活質(zhì)量的主要干預(yù)方式之一，運(yùn)動(dòng)對(duì)軀體健康、心理健康和情緒健康均有益處，全身性的有氧運(yùn)動(dòng)作為一種減輕乳腺癌患者軀體和心理社會(huì)癥狀的治療性干預(yù)措施已被廣泛應(yīng)用[10]。本研究表明，乳腺癌根治術(shù)后堅(jiān)持每天或每 2～3天1次有規(guī)律鍛煉的患者婚姻質(zhì)量高于每周鍛煉 1次或從不鍛煉的患者，再次證明運(yùn)動(dòng)對(duì)改善和提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的重要性。

4 建議

4.1 關(guān)注和重視乳腺癌根治術(shù)患者的婚姻狀況 隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的生活質(zhì)量已成為評(píng)價(jià)臨床療效的重要方法，而婚姻質(zhì)量是影響人類(lèi)心身健康與生活質(zhì)量的一個(gè)重要因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)把乳腺癌患者及其配偶作為家庭的人、社會(huì)的人來(lái)看待，將手術(shù)后出現(xiàn)的家庭、婚姻情感等問(wèn)題納入社會(huì)問(wèn)題，引起關(guān)注和重視。乳房是女性氣質(zhì)的象征，屬于女性的重要第二性征或女性美的必備條件。乳腺癌根治術(shù)全部切除這一體現(xiàn)女性特征的器官，這在生理和心理方面給他們帶來(lái)創(chuàng)傷，研究表明，乳腺癌根治術(shù)患者均存在著不同程度的心理障礙，她們擔(dān)心因乳房切除而失去女性的特征美，失去了對(duì)丈夫的性吸引力，同時(shí)正常的性生活必須有軀體各系統(tǒng)和社會(huì)心理的配合，而乳腺癌根治術(shù)患者在性功能的軀體及社會(huì)心理兩方面均受影響，導(dǎo)致夫妻感情不和，婚姻不穩(wěn)定[11，12]。婚姻質(zhì)量評(píng)分隨著手術(shù)范圍的縮小有上升的趨勢(shì)，乳腺癌保乳手術(shù)患者的婚姻質(zhì)量明顯優(yōu)于根治術(shù)患者[13]。保乳手術(shù)使患者有作為完整女性的感覺(jué)和驕傲，對(duì)患者的心理產(chǎn)生極大的支持作用，進(jìn)一步提示了保乳手術(shù)在具有同樣的治療腫瘤效果的同時(shí)還更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式發(fā)展的需要。建議外科醫(yī)師在權(quán)衡手術(shù)方案時(shí)，充分考慮到對(duì)患者婚姻生活質(zhì)量的持久影響。

4.2 提供深層次護(hù)理，深化護(hù)理內(nèi)涵 乳腺癌是一種身心疾病，社會(huì)、心理因素不但能擴(kuò)大和加重她們的各種軀體癥狀，還明確地影響到了治療效果。建議在對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理時(shí)，不能只注重如何促進(jìn)生理功能的恢復(fù)，還要考慮到心理、社會(huì)因素與疾病之間的相互作用。了解不同文化價(jià)值是提供有效的個(gè)性化護(hù)理服務(wù)以滿(mǎn)足家庭和患者愿望的關(guān)鍵[7]。護(hù)士有必要學(xué)習(xí)和認(rèn)識(shí)乳腺癌患者根治術(shù)后的心理和社會(huì)影響因素，從而提供有針對(duì)性的護(hù)理照顧，結(jié)合我國(guó)文化特點(diǎn)開(kāi)展健康教育，尤其不要避諱婚姻情感、性生活等這類(lèi)隱私而敏感的問(wèn)題。研究表明，腫瘤患者的性功能障礙，主要是由于認(rèn)知因素，尤其在我國(guó)由于傳統(tǒng)的文化禁忌，患者對(duì)這些問(wèn)題諱莫如深，醫(yī)務(wù)人員也難于啟齒，而心理社會(huì)性因素也是引起性功能障礙的原因[14-16]。因此，針對(duì)患者錯(cuò)誤認(rèn)知的心理治療(包括教育、宣傳、指導(dǎo)及家庭干預(yù))顯得非常有必要。在患者性功能康復(fù)的治療中，糾正患者及其配偶對(duì)性生活的錯(cuò)誤認(rèn)知，建立正確的性觀念，應(yīng)該成為最重要的內(nèi)容之一。同時(shí)，護(hù)士應(yīng)盡可能與乳腺癌患者建立相互信賴(lài)的關(guān)系，使她們?cè)敢獗砺冻霾卦趦?nèi)心深處的情感，并對(duì)她們提供情感方面的援助。鼓勵(lì)患者加強(qiáng)與配偶的溝通，把自己的想法與困難勇敢地表達(dá)出來(lái)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)多種方法增加夫妻間情感的互動(dòng)和交流，從而改善婚姻質(zhì)量，提高婚姻滿(mǎn)意度。

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