徐蓮英，衛(wèi)靜淑，陳惠敏，張翼飛，洪 潔，張 婷

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年上升，如何降低高血糖、更有效地預(yù)防和治療糖尿病及其并發(fā)癥已迫在眉睫。新近研究提示，粥樣硬化性血管疾病，諸如冠心病、腦卒中和下肢血管病變等都是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥[1，2]。糖尿病患者(無(wú)論 1型或 2型)發(fā)生心腦血管疾病的危險(xiǎn)性比普通人群增加 2～4倍，而處于糖調(diào)節(jié)受損(IGR)狀態(tài)即“高血糖中間狀態(tài)”的人群罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性也增加了 1.5倍。IGR狀態(tài)人群的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)一直是一個(gè)受到關(guān)注的問(wèn)題。為了對(duì) IGR人群的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)進(jìn)行深入研究，我們選取了 160例不同糖耐量狀態(tài)的非糖尿病患者，通過(guò)口服糖耐量試驗(yàn)(OGTT)評(píng)價(jià)其糖耐量狀態(tài)，運(yùn)用基于Bergman最小模型技術(shù)的減少樣本量的靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)(frequently sampled intravenous glucose tolerance test，F(xiàn)SIGT)評(píng)價(jià)受試者的胰島素抵抗程度，以期對(duì)該人群的胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)作出全面了解。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取 2008年 6月—2009年6月在我院內(nèi)分泌科門(mén)診就診的187例體質(zhì)指數(shù)(BMI)≥25 kg/m2不同糖耐量狀態(tài)的非糖尿病患者以及 19例BMI在18.5～25 kg/m2之間的正常健康志愿者為研究對(duì)象，上述 206例研究者中，46例因臨床資料缺失而排除統(tǒng)計(jì)。最后，本研究分析了 160例受試者，其中13例為BMI在18.5～25 kg/m2之間的正常健康志愿者，147例為BMI≥25 kg/m2(其中BMI在25.1～29.9 kg/m293例，30.0～35.0 kg/m254例)不同糖耐量狀態(tài)的非糖尿病患者。男 53例，女107例，年齡25～56歲，平均年齡(39.1±13.1)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):①I(mǎi)GR的診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù) 1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]定義為:空腹血糖異常(IFG):空腹血漿糖(FPG)≥6.1mmol/L和 ＜7.0 mmol/L;糖耐量減退(IGT):OGTT中，餐后2 h血糖(2 hPG)≥7.8 mmol/L和 ＜11.1 mmol/L。②糖耐量正常受試者(NGT):FPG＜6.1mmol/L，并且OGTT中，2 hPG＜7.8mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn):①初發(fā)2型糖尿病，根據(jù)1999年 WHO標(biāo)準(zhǔn)[3]:癥狀 +隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/d l)，或FPG≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，或OGTT中，2 hPG≥11.1 mmol/L(200mg/dl)。癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)。②既往有腦血管意外或冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性疾病史。③曾行或現(xiàn)正行藥物或生活方式干預(yù)治療IGR。160例受試者均為知情同意參加本研究者。

1.2 分組 將160例受試者依據(jù)其在門(mén)診進(jìn)行的空腹血糖及OGTT結(jié)果分為4組:①NGT組33例，平均年齡(37±10)歲;②IFG組13例，平均年齡(44±11)歲;③IGT組80例，平均年齡(38±13)歲;④(IFG+IGT)組34例，平均年齡(42±14)歲。4組受試者在年齡、性別、血壓、吸煙史和代謝指標(biāo)等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.3 研究方法

1.3.1 基本資料收集 所有受試者試驗(yàn)前3 d每日進(jìn)食碳水化合物總量不低于250 g。

1.3.2 試驗(yàn)日晨空腹(禁食12～14 h)進(jìn)行體格檢查，包括血壓、BMI、WHR及心率等。所有操作由同一研究者完成。①血壓測(cè)定。被測(cè)者安靜休息 5 min，取坐位，用水銀柱式血壓計(jì)，標(biāo)準(zhǔn)袖帶法，重復(fù)測(cè)量，取2次讀數(shù)的平均值記錄，如 2次測(cè)量的收縮壓或舒張壓讀數(shù)相差 ＞5 mmHg，則相隔5m in后再次測(cè)量，然后取3次讀數(shù)的平均值。②WHR的測(cè)定。腰圍測(cè)量:被測(cè)者穿單衣雙手下垂站立，兩腳分開(kāi)，與肩同寬，用皮尺測(cè)量髂嵴上緣和第 12肋下緣連線的中點(diǎn)水平線，讀數(shù);臀圍測(cè)量:被測(cè)者要求同前，測(cè)量環(huán)繞臀部的骨盆最大周徑。然后取前兩者比值可得腰臀比。③空腹血樣的檢測(cè)，包括:FPG;血清胰島素;血脂(TC、TG、HDL-C和LDL-C)水平檢測(cè)。④OGTT試驗(yàn):口服75 g葡萄糖粉，分別于30、60、120和 180 min抽血完成血漿葡萄糖及血清胰島素濃度測(cè)定。⑥FSIGT[4，5]:研究對(duì)象均于完成OGTT之后1周進(jìn)行FSIGT。檢測(cè)試驗(yàn)0，2，4，8，19，22，30，40，50，70，90和 180min共12點(diǎn)血糖及胰島素值。運(yùn)用Bergman MINIMOD軟件包計(jì)算胰島素敏感性指數(shù)(ISI)。具體方法:受試者試驗(yàn)前戒煙酒1周，并于試驗(yàn)前3 d保持相對(duì)穩(wěn)定的飲食攝入，碳水化合物攝入量維持在250 g/d以上;受試者在試驗(yàn)前夜20:00起禁食，次晨 7:00～8:00之間于雙側(cè)肘前靜脈留置靜脈套管針(一側(cè)采樣，另一側(cè)推注葡萄糖與胰島素);埋管后，靜臥15～30 min以上，0，2，4，8，19，22，30，40，50，70，90和 180 min各時(shí)相抽血2mL，分別置于測(cè)葡萄糖用的抗凝管(氟化鈉∶草酸鉀=3∶1)及測(cè)胰島素用的普管，并于 0時(shí)相于2min內(nèi)快速推注50%葡萄糖液(300mg/kg);第20分鐘時(shí)于1 min內(nèi)緩慢推注人胰島素(Actrapid)0.03 U/kg，推注后用3 mL生理鹽水沖洗。所有標(biāo)本于FSIGT結(jié)束后統(tǒng)一迅速離心，血清保存于-20℃冰箱，血糖于離心后立即測(cè)定，胰島素則于 1周內(nèi)測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)輸入SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

4 組受試者OGTT中FSIGT-ISI情況 見(jiàn)表1。

表1 4組受試者OGTT中FSIGT-ISI情況 (mmol/L，±s)

表1 4組受試者OGTT中FSIGT-ISI情況 (mmol/L，±s)

1.與NGT組比較，P＜0.05;2.與IFG組比較，P＜0.05;3.與IGT組比較，P＜0.05

組別 n 0 30 60 120 180 FSIGT-ISI(×104 m in-1?mU-1?LNGT組 33 5.0±0.6 9.0±2.2 8.9±3.0 6.1±1.3 4.1±0.8 3.17±2.77 1 IFG組 13 6.4±0.3① 11.2±1.4① 11.4±2.2① 6.7±1.0 4.4±1.0 2.49±1.39 IGT組 80 5.3±0.5①② 9.4±1.8 10.9±1.9① 9.0±1.0① 5.5±1.5① 1.81±1.59①I(mǎi)FG+IGT組 34 6.5±0.2① 11.2±2.2① 12.3±2.0①③ 9.3±0.9① 5.7±1.5① 2.22±2.34)

3 討論

3.1 運(yùn)用FSIGT評(píng)價(jià)不同糖耐量受試者胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的意義 葡萄糖作為最常用的刺激物在 B細(xì)胞功能評(píng)估中應(yīng)用廣泛，人們根據(jù)不同的目的設(shè)計(jì)出許多試驗(yàn)方法。OGTT是目前評(píng)價(jià)糖代謝狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也是評(píng)估 B細(xì)胞功能的常用方法，是診斷糖尿病及 IGT的常用臨床試驗(yàn)[6]。表1顯示，在不同糖耐量狀態(tài)的非糖尿病受試者中，通過(guò)OGTT評(píng)價(jià)其糖耐量狀態(tài)雖多組指標(biāo)達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但針對(duì)性不強(qiáng)，可以作為FSIGT試驗(yàn)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們生活方式的改變，2型糖尿病和 IGT的發(fā)病率日益增加，流行病學(xué)資料顯示，有相當(dāng)一部分新發(fā)的 2型糖尿病患者因沒(méi)有得到及時(shí)診治而導(dǎo)致其并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)IGT被認(rèn)為是糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因子，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[7]。早期發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行干預(yù)可以明顯減少糖尿病的發(fā)生，因此糖尿病和IGT的早期篩查極為重要。本研究結(jié)果表明，通過(guò)OGTT評(píng)價(jià)其糖耐量狀態(tài)的基礎(chǔ)上，再進(jìn)一步進(jìn)行FSIGT，可以更針對(duì)性地檢測(cè)出IGT的人群，以期對(duì)該人群進(jìn)行積極干預(yù)，使更多處于糖調(diào)節(jié)受損者逆轉(zhuǎn)為糖耐量正常人群。

3.2 實(shí)施IGR人群早期干預(yù)的重要性 有研究表明，早期動(dòng)脈粥樣硬化改變?cè)缭谔悄土康蜏p階段就已經(jīng)開(kāi)始，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)伴有糖耐量低減等高危因素者的健康教育，定期進(jìn)行健康檢查，特別是頸動(dòng)脈超聲檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)異常、積極干預(yù)，預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生。IGR不僅增加了糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)性，而且高血糖水平也是心血管疾病連續(xù)的危險(xiǎn)因素，在IGR的不同類(lèi)型中，IGT與心血管疾病的關(guān)系比IFG更為密切[8]。因此，為了預(yù)防糖尿病和心血管疾病的發(fā)生，對(duì)年齡 45歲以上、有糖尿病家族史、肥胖(BMI≥25 kg/m2)、高血壓和血脂異常等糖尿病高危人群，應(yīng)進(jìn)行FPG及餐后血糖的篩查，對(duì)IGR人群實(shí)施進(jìn)一步的FSIGF檢查，并強(qiáng)化該類(lèi)人群的生活方式和藥物干預(yù)。最近報(bào)道的IGT人群的干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，隨著血糖的降低，糖尿病的發(fā)病減少，同時(shí)心血管疾病發(fā)病也相應(yīng)減少[9]。這提示在糖尿病前期進(jìn)行血糖干預(yù)，有助于減少糖尿病發(fā)病率及心血管并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 IGR人群健康教育的意義 限于目前的醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是一種不可根治的疾病，需要終身治療。但是糖尿病是可以預(yù)防和控制的，通過(guò)以糖尿病教育為核心，進(jìn)行飲食調(diào)整、合理運(yùn)動(dòng)、藥物治療及自我監(jiān)測(cè)的“五駕馬車(chē)”的綜合管理[10]和良好的血糖、血脂、血壓等方面的代謝控制，是完全可以控制糖尿病，避免急性并發(fā)癥，預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生。而處于IGR狀態(tài)的人群更應(yīng)該接受系統(tǒng)的糖尿病自我管理培訓(xùn)，有針對(duì)性地學(xué)會(huì)日常生活中行為改變的具體方法，使 IGR狀態(tài)得到全面的控制，以降低DM的發(fā)病率，同時(shí)也降低人群罹患心腦血管疾病的危險(xiǎn)性，提高全民的生活質(zhì)量。

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