吳 燕，顏美瓊，徐建鳴，徐敏珍，虞正紅，高 鍵

(復旦大學附屬中山醫(yī)院，上海 200032)

Miles患者是直腸癌術后的一個特殊人群，由于特定的手術方式使患者身體的完整性遭到了破壞，排便出口從會陰部移至腹部。對于直腸癌腸造口患者來說既要面對癌癥對生命的威脅又要應對腸造口對今后身體、生活的影響，因此大多數(shù)患者在手術前后均存在各種心理及生命質量方面的問題。造口治療師(Enterostomal Therapist，ET)是指負責腹部腸造口的護理、預防及治療腸造口并發(fā)癥，為患者及家屬提供與腸造口有關的咨詢服務和心理護理，以使患者完全康復為最終目的的專業(yè)護理人員[1]。本研究通過對由ET介導的Miles患者護理干預效果進行評價，為更好地制定Miles患者的專業(yè)護理措施，完善ET工作規(guī)范和流程提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 在獲得知情同意后，選取 2008年 7月—2009年6月收治住院行Miles術的直腸癌患者88例，隨機分為干預組和對照組各 44例。入選標準和排除標準:①實施腸造口手術的患者;②無嚴重并發(fā)癥，無溝通障礙，排除不同意參與此項研究的患者。干預組男28例，女 16例，平均年齡(54.8±12.3)歲;對照組男 28例，女 15例，平均年齡(54.6±14.6)歲。兩組患者在性別、文化程度、職業(yè)、婚姻、家庭經(jīng)濟及疾病程度等方面的比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法與工具

1.2.1 護理干預方法 對照組由病區(qū)護士根據(jù)護理常規(guī)進行常規(guī)護理;干預組由ET在術前、術后進行一對一的專業(yè)護理干預，包括術前訪視、心理指導、造口定位、造口器具使用指導、觀看造口護理錄像和健康教育手冊。

1.2.2 評價方法 手術前、出院前對患者進行焦慮、抑郁狀況的評定;術后 1個月進行造口自我護理情況及生命質量的評定。評定量表:①患者一般資料調查表，包括性別、年齡、文化程度、婚姻、醫(yī)療方式、家庭月收入等。②焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS):由Zung[2]編制用以評定焦慮、抑郁癥狀輕重程度及其在治療中的變化，分數(shù)越高，焦慮、抑郁傾向越明顯。③患者術后 1個月造口自我護理情況調查表，包括造口自理程度、造口位置的合適度、造口周圍皮膚完整度、并發(fā)癥的發(fā)生情況和現(xiàn)有康復知識能否應對康復問題情況。④歐洲癌癥研究與治療組織生命質量量表EORTCQLQ-CR68:即歐洲癌癥研究與治療組織研制的生命質量核心量表QLQ-C30和大腸癌特異模塊QLQ-CR38合在一起形成的特異量表(統(tǒng)稱為QLQ-CR68)，可全面評價大腸癌患者的生命質量。QLQ-C30的30個條目，可分為15個領域，分別是 5個功能領域，3個癥狀領域，1個總體健康領域，和6個單一條目。QLQ-CR38包含38個條目，除第24個條目以外，每個均是4個等級，從“沒有”、“有一點”、“較多”至 “很多”，評分時直接計為1～4分。QLQ-CR68中文版具有較好的信度、效度和反應度[3，4]。本研究選取QLQ-CR38量表中適合腸造口患者的 25個條目進行測量，測得信度系數(shù)(Cronbach′α系數(shù))為0.83。將粗分轉化為0～100內(nèi)取值的標準分進行比較。

1.3 統(tǒng)計分析 采用SAS 8.2統(tǒng)計軟件，進行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率檢驗，單向有序資料的行平均分差檢驗(Row Mean Scores Differ Test)。兩組之間干預前后的比較采用重復測量資料的混合效應模型分析。

2 結果

2.1 失訪情況 88例患者中，共失訪患者7例，干預組3例，對照組4例，失訪率分別為6.81%和9.1%。兩組失訪率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患者干預前后SAS和SDS得分情況 干預后，干預組焦慮、抑郁得分低于對照組(P＜0.001)，焦慮、抑郁隨干預時間推移而改善，干預方法與干預時間存在交互作用(P＜0.001)。見表1。

2.3 兩組患者術后 1個月造口自我護理情況 見表2。

2.4 兩組患者術后 1個月生命質量評分情況 見表3。

表1 兩組患者干預前后SAS和SDS得分情況

表2 患者術后1個月造口自我護理情況 (n)

表3 兩組患者術后 1個月生命質量評分情況 (±s)

表3 兩組患者術后 1個月生命質量評分情況 (±s)

各項因子 干預組(n=41)對照組(n=40)P值軀體功能(PF) 86.99±8.69 73.17±16.64 ＜0.01角色功能(RF) 78.86±13.45 60.83±24.33 ＜0.01情緒功能(EF) 90.65±7.95 79.79±15.78 ＜0.01認知功能(CF) 94.72±10.16 85.83±16.26 ＜0.05社會功能(SF) 56.69±11.25 47.09±10.29 ＜0.05總健康狀況子量(GH) 75.41±12.63 63.33±23.48*＜0.05疲倦(FA) 34.69±14.31 40.00±16.84 ＞0.05惡心與嘔吐(NV) 7.72±18.67 8.33±19.25 ＞0.05疼痛(PA) 18.29±20.68 22.50±21.20 ＞0.05氣促(DY) 4.88±11.93 7.50±14.10 ＞0.05失眠(SL) 0.16±0.37 0.43±0.50 ＜0.05食欲喪失(AP) 86.99±22.21 81.67±23.81 ＞0.05便秘(CO) 87.80±20.76 89.17±20.52 ＞0.05腹瀉(DI) 89.43±15.70 89.17±15.81 ＞0.05經(jīng)濟困難(FI) 18.29±11.67 18.75±13.18 ＞0.05體形(CRBI) 73.71±15.06 62.78±21.73 ＜0.05性功能(CRSEF) 6.10±13.82 7.08±14.56 ＞0.05未來看法(CRFU) 76.42±21.40 60.83±28.13 ＜0.05排尿問題(RMI) 22.22±12.67 20.28±14.86 ＞0.05化療副作用(CRCT) 14.63±9.11 15.56±11.75 ＞0.05胃腸道癥狀(RGI) 11.38±11.52 15.56±10.91 ＞0.05與人工肛門有關問題(CRSTO) 25.44±11.20 38.69±17.09 ＜0.01體重下降(CRWL) 29.27±26.03 28.33±28.79 ＞0.05

3 討論

3.1 由ET介導的護理干預能有效降低患者的焦慮、抑郁水平 本研究結果顯示，干預前兩組患者均存在輕度的焦慮、抑郁，得分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，干預后，干預組患者焦慮、抑郁得分明顯低于對照組，兩組患者焦慮、抑郁得分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。患者由于疾病、年齡和家庭經(jīng)濟收入等因素的影響導致不良情緒的產(chǎn)生，由 ET介導的護理干預以心理干預和行為干預為核心環(huán)節(jié)，該環(huán)節(jié)以心理疏導和?？撇僮魇痉稙橹饕问秸归_。針對患者的不同情況，ET進行一對一連續(xù)的護理干預，建立良性護患關系，使患者逐漸放下顧慮、敞開心扉，將一些不愿意與他人甚至是家人訴說的內(nèi)心想法和感受與ET分享，減少了不良情緒的蓄積。由于Miles手術方式的特殊性使患者在手術前后較其他疾病的患者需要更多的有針對的干預和指導，尤其是在今后重新回歸社會，恢復正常生活方面。腸造口患者存在的嚴重的知識缺乏使其產(chǎn)生焦慮、抑郁情況，ET及時地介入和有效的護理干預較好地滿足了患者的心理和信息需求，并降低了由此帶來的心理問題。

3.2 由ET介導的護理干預提高了患者造口自我護理能力 護理干預后，干預組患者在造口自理度、造口位置、造口周圍皮膚情況、并發(fā)癥和現(xiàn)有健康知識應對康復問題方面優(yōu)于對照組。具備了造口自護知識的患者不一定能掌握更換造口袋等自護技能，患者需要的是“指導式”而不是一手包辦的“保姆式”護理。ET可以通過和醫(yī)師一起參與Miles術患者手術前的造口定位，來提高患者對手術的信心;另外，從術前到術后直至出院后的門診隨訪，ET給予患者一對一連續(xù)性的全面的觀察和護理，充分考慮了造口本身給患者自我護理所帶來的影響，通過深入的、反復的、專業(yè)的造口護理指導，及時發(fā)現(xiàn)患者在自我護理中的問題，系統(tǒng)地糾正偏差，落實護理措施，指導并鼓勵患者參與相關的護理治療并進行自我護理，從而有效提高患者自我護理的技能，減少因造口自護不當帶來的并發(fā)癥及護理問題。

3.3 由ET介導的護理干預能提高造口患者生命質量 研究結果顯示，干預后干預組在軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總健康狀況、失眠、體形、未來看法和與人工肛門有關問題方面的得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);其中軀體功能、角色功能、情緒功能和與人工肛門有關問題，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。影響腸造口患者生命質量的主要因素有造口自我護理情況、有無造口并發(fā)癥等[5]，ET參與的造口定位使造口位置更適宜，患者能方便護理，減少因造口位置不佳引起的護理問題;有效地反復示教使患者充分掌握造口自護技能，減少因護理不當引起的問題，增加患者的自信心;ET全程專業(yè)的護理干預使早期出現(xiàn)或可能出現(xiàn)的造口及造口周圍并發(fā)癥得到了及時的治療和護理，降低了不利因素對患者的影響，使患者在情緒上、對疾病的認知上、回歸社會和社交活動上，尤其是針對腸造口的心理、生理和生活處理上都有了積極的變化，從而提高了患者的生命質量。

3.4 創(chuàng)新護理服務模式、建立?？谱o士制度 ET在臨床護理中存在的優(yōu)勢潛力使造口護理領域日益受到重視。ET與普通護士相比除了具有專業(yè)的知識和技能外還有?？谱o士相對靈活的工作模式，只要有患者就可以參與工作，只要患者有需要就可以隨時會診，并有較獨立的工作職責，這些都使ET在專科工作領域上表現(xiàn)出獨特的優(yōu)勢。經(jīng)過多年的努力，我國的ET隊伍基本形成，多個大城市及大醫(yī)院開設了造口護理門診，開展造口訪問者活動和造口者聯(lián)誼活動，使造口患者從中受益。但需同步制訂造口護理標準，明確造口門診職責，建立相應的專科護士制度，突出專病?？铺厣乖炜谥委煾?guī)范化，更好地為患者服務。

4 小結

ET對腸造口患者的作用已越來越顯著，使護理?？苹蔀樵S多國家臨床護理實踐發(fā)展的策略和方向，?？谱o士已經(jīng)在適應醫(yī)學發(fā)展、滿足人們對健康的需求以及提高?？茖２∽o理等方面起著越來越重要的作用。

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