王 莉，宮 克，李春琳，劉正瑜，尹 虹

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

尿失禁是老年女性常見病。在我國(guó)有 18.2%的成年女性患有尿失禁[1];老年女性尿失禁的發(fā)生率高達(dá) 55%[2]。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)認(rèn)為，尿失禁雖然不會(huì)直接威脅患者的生命，但嚴(yán)重降低了患者的生存質(zhì)量，最終導(dǎo)致對(duì)護(hù)理需求的增加。隨著我國(guó)人民生活水平的提高和人口老齡化進(jìn)程，尿失禁作為影響老年女性生活質(zhì)量的一個(gè)健康問題開始得到全社會(huì)的重視。為了解老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量、社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式現(xiàn)狀，探討社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量的相關(guān)性影響，我們做了相關(guān)調(diào)查，從而為護(hù)理人員制定護(hù)理計(jì)劃和健康咨詢提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2008年4—8月在上海2所3級(jí)甲等醫(yī)院住院及門診就診的年齡大于 60周歲，符合國(guó)際控尿協(xié)會(huì) 1990年的尿失禁診斷，意識(shí)清楚言語正常的女性患者共 70例。排除標(biāo)準(zhǔn):①有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙;②患有精神疾患;③言語表達(dá)缺陷;④嚴(yán)重的心肺疾患。70例患者中，年齡 60～93歲，平均67.7歲;文化程度:高中及以上占35.71%;所有患者均已婚，其中喪偶 11例，占15.7%;退休者占85.7%，離休者占14.3%;家庭月收入均在2 000～5 000元;醫(yī)療付費(fèi)方式:基本醫(yī)療保險(xiǎn)74.3%，自費(fèi)11.4%，公費(fèi)14.3%;患病年限:＜2個(gè)月占7.1%，2個(gè)月 ～1年占 10.0%，1～2年占 14.3%，＞2年占 68.57%。其中婦科疾病所致尿失禁 22例，腦血管疾病所致尿失禁 14例，泌尿系統(tǒng)疾病所致尿失禁 12例，骨折導(dǎo)致尿失禁8例，糖尿病伴尿失禁2例，慢性呼吸道阻塞性疾病伴尿失禁2例，其他導(dǎo)致尿失禁 10例。

1.2 研究工具

1.2.1 尿失禁生活質(zhì)量量表[3]由美國(guó)華盛頓大學(xué)Wagner博士與他的小組成員共同研制而成，已經(jīng)成功地應(yīng)用于 11種語言的歐美國(guó)家，證實(shí)此量表可有效地應(yīng)用于跨國(guó)家、跨文化及不同臨床類型、不同程度的尿失禁患者生活質(zhì)量的測(cè)量，具有較好的內(nèi)在一致性、可重復(fù)性和有效性。包括逃避和限制性行為、心理影響和社會(huì)活動(dòng)受限 3個(gè)維度 22項(xiàng)問題，采用自我測(cè)評(píng)的方式，每一題設(shè)有 5個(gè)固定的回答標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)選擇，以不同分值標(biāo)記，最后累加所有得分。換算為標(biāo)準(zhǔn)得分后高者為生活質(zhì)量相對(duì)較好的狀態(tài)。

1.2.2 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷[4]由Feifel等編制，由姜乾金等修訂為中文版本，共2O個(gè)條目，包含面對(duì)、回避和屈服 3個(gè)分量表，各條目按 1～4級(jí)計(jì)分，其中有 8個(gè)條目需反向計(jì)分，按各分量表的總分計(jì)分，各量表得分越高，表明個(gè)體越傾向于采用這種應(yīng)對(duì)方式。

1.2.3 社會(huì)支持量表[5]由我國(guó)肖水源于 1993年設(shè)計(jì)，量表共 10個(gè)條目、3個(gè)維度，分別是客觀支持、主觀支持、支持的利用度。量表可分 3個(gè)維度計(jì)分和總分計(jì)分，得分高者為社會(huì)支持狀況較好狀況。

1.3 資料收集 采取面對(duì)面的形式，請(qǐng)患者自己填寫問卷，對(duì)于年紀(jì)較大或不能填寫問卷者，由資料收集者向患者逐條詢問并代之填寫。①向研究對(duì)象解釋此研究的目的。②研究對(duì)象自愿填寫問卷，填寫過程中若有不懂立即解釋。③填寫完畢檢查問卷是否填全、若有缺失立即要求患者補(bǔ)充。④再次檢查確認(rèn)無誤后回收。70例患者問卷回收 70份，回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 15.0軟件處理，計(jì)量資料用±s表示，與常模比較用單樣本t檢驗(yàn)。社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式和老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量三者的相關(guān)影響用Pearson相關(guān)性分析。以老年女性尿失禁患者社會(huì)質(zhì)量總分為因變量，以主觀支持，支持利用度，面對(duì)應(yīng)對(duì)，回避應(yīng)對(duì)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 老年女性尿失禁患者的生活質(zhì)量得分情況 70例老年女性尿失禁患者的生活質(zhì)量得分(61.60±19.75)分，避免和限制性行為得分為(20.81±6.90)分，心理影響得分(26.87±8.75)分，社會(huì)活動(dòng)受限得分(13.91±5.63)分。

2.2 老年女性尿失禁患者與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式各因子的比較 見表1。

2.3 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與應(yīng)對(duì)方式各維度的相關(guān)性況 見表2。

2.4 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持各維度的相關(guān)情況 見表3。

2.5 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量和社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式的多元回歸分析 以女性尿失禁患者生活質(zhì)量總分為因變量，以面對(duì)，屈服，回避，客觀支持，主觀支持，支持利用度為自變量用逐步回歸方法分析在a=0.05水平上，支持利用度、面對(duì)、主觀支持進(jìn)入回歸方程，見表4。

表1 老年女性尿失禁患者與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式各因子的比較 (±s)

表1 老年女性尿失禁患者與常模在醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式各因子的比較 (±s)

組別 n 面對(duì) 回避 屈服老年女性尿失禁患者 70 19.47±3.24 16.8±2.62 12.6±42.89常模 650 19.84±3.81 14.4±2.97 8.81±3.17 P值 ＞0.05 ＜0.0001 ＜0.0001

表2 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量各維度與應(yīng)對(duì)方式各維度的相關(guān)情況 (n=70，±s)

表2 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量各維度與應(yīng)對(duì)方式各維度的相關(guān)情況 (n=70，±s)

面對(duì) 回避 屈服量表維度相關(guān)系數(shù) P值 相關(guān)系數(shù) P值 相關(guān)系數(shù) P值避免和限制性行為-0.272 0.050-0.305 0.010 0.227 0.059心理影響-0.418 ＜0.0001-0.240 0.045 0.033 0.788社會(huì)活動(dòng)受限-0.413 ＜0.0001-0.075 0.536-0.053 0.605生活質(zhì)量總分-0.394 0.001-0.232 0.053 0.078 0.518

表3 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持各維度的相關(guān)情況 (n=70，±s)

表3 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持各維度的相關(guān)情況 (n=70，±s)

量表維度 客觀支持 主觀支持 支持利用度 社會(huì)支持總分相關(guān)系數(shù) P值 相關(guān)系數(shù) P值 相關(guān)系數(shù) P值 相關(guān)系數(shù) P值避免和限制性行為 0.053 0.663 0.254 0.034 0.403 0.0010 0.334 0.0050心理影響 0.034 0.778 0.391 0.001 0.499 0.0010 0.454 0.0001社會(huì)活動(dòng)受限 0.090 0.460 0.305 0.010 0.439 0.0001 0.454 0.0001

表4 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量與社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式的多元逐步回歸分析

3 討論

3.1 老年女性尿失禁患者的生活質(zhì)量情況 國(guó)際抗尿失禁協(xié)會(huì)把尿失禁定義為:尿失禁是一種不自主地經(jīng)尿道漏出的現(xiàn)象，因而造成了患者的社會(huì)活動(dòng)不方便和衛(wèi)生方面的麻煩，這種癥狀能客觀地得到證實(shí)[6]。尿失禁給老年人生理心理社會(huì)活動(dòng)帶來的影響極大，若不及時(shí)治療，會(huì)造成因尿失禁而發(fā)生活動(dòng)受限、智力衰退，從而加重尿失禁的惡性循環(huán)。本調(diào)查顯示，老年女性尿失禁生活質(zhì)量總分和法國(guó)、瑞典、丹麥、德國(guó)、美國(guó)的研究結(jié)果相近[7]。在生活中為了避免尿液溢出造成的生活不便和麻煩，老年女性患者通過改變生活方式如改變自己的著裝，減少日?；顒?dòng)和外出、減少社會(huì)交往來緩解，晚年生活更趨于平淡孤單。愛美愛清潔是女性的天性，難以啟齒的漏尿作為一個(gè)負(fù)性事件更加重其心理負(fù)擔(dān)，加上老年人具有防衛(wèi)意識(shí)強(qiáng)，重猜疑，保守和固執(zhí)傾向的心理特點(diǎn)，從而產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理沖突，有的表現(xiàn)為焦慮、發(fā)怒、產(chǎn)生敵意，有的表現(xiàn)為抑郁，沮喪，有罪惡感?；颊吒械阶约荷砩嫌挟愇?，會(huì)被人歧視，從而不愿與人交往，甚至與社會(huì)隔絕，這嚴(yán)重影響身心健康，同時(shí)巨額的清洗費(fèi)用也加重了患者的心理負(fù)擔(dān)。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，尿失禁對(duì)患者的性生活有極大的影響，幾乎所有的患者都拒絕性生活，這可能與機(jī)體的老化和較差的生活質(zhì)量導(dǎo)致對(duì)性生活失去信心和毫無興趣有關(guān)。

3.2 老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性

3.2.1 應(yīng)對(duì)方式的概念和維度 應(yīng)對(duì)方式是指典型的習(xí)慣性的解決問題方式的傾向，也可以被認(rèn)為是應(yīng)對(duì)一系列廣泛的應(yīng)激源過程中人們通常使用的策略(或方法)。不同的應(yīng)對(duì)方式又會(huì)引發(fā)不等的應(yīng)激反應(yīng)水平，對(duì)身心健康產(chǎn)生不同的影響。應(yīng)對(duì)方式包括面對(duì)、回避和屈服這三類應(yīng)對(duì)策略。面對(duì)作為積極的應(yīng)對(duì)方式可以明顯減輕患者的焦慮、抑郁情緒。回避和屈服作為消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)增加應(yīng)激反應(yīng)的負(fù)性作用，對(duì)患者康復(fù)產(chǎn)生不利影響。

3.2.2 老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式 ROY的適應(yīng)模式告訴我們，人在面對(duì)壓力時(shí)會(huì)產(chǎn)生適應(yīng)反應(yīng)，而且人們的生理調(diào)節(jié)和心理調(diào)節(jié)是通過適應(yīng)方式的應(yīng)對(duì)行為表現(xiàn)出來。表2顯示，回避和屈服得分均高于常模，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果表明，老年女性尿失禁患者傾向于采用的應(yīng)對(duì)方式為回避和屈服，這可能與女性在社會(huì)中常扮演弱者角色較多采用回避的方式應(yīng)對(duì)，隨著年齡增大淡化應(yīng)對(duì)增多，對(duì)此病缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為尿失禁是機(jī)體衰老的正常表現(xiàn)，輕度老年女性尿失禁患者因?yàn)楹苌俟ぷ?，?duì)自己外表注意力降低，容易接受這一疾病，延誤診治，使癥狀加重。重度老年女性尿失禁患者有的顧及隱私、害羞，僅用吸水材料對(duì)付。此外對(duì)治療效果的不可預(yù)知性和長(zhǎng)期昂貴的清洗費(fèi)用，病程的漫長(zhǎng)都使患者感到無奈，所以更多地采用回避和屈服的應(yīng)對(duì)方式。

3.2.3 老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性 有研究認(rèn)為，應(yīng)對(duì)方式是影響患者生活質(zhì)量的一個(gè)獨(dú)立因素，生存質(zhì)量的好壞與其采用的應(yīng)對(duì)方式密切相關(guān)[8-10]。不同的應(yīng)對(duì)方式在不同的時(shí)間背景、不同的個(gè)體會(huì)產(chǎn)生不同的效果[11]。表3顯示，老年女性尿失禁患者的回避與患者生活質(zhì)量的避免和限制性行為、心理影響呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，說明老年女性尿失禁患者采用回避的應(yīng)對(duì)方式越多，對(duì)行為和心理的影響就越小。老年女性尿失禁患者采取的回避是一種逃避，是對(duì)尿失禁引起的影響后產(chǎn)生失望的接受。因?yàn)榇嬖趯?duì)尿失禁認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)，她們沒有意識(shí)到尿失禁給她們帶來的潛在危害，此種應(yīng)對(duì)方式可以讓患者暫時(shí)忘卻尿失禁對(duì)她們的影響，在一定程度上有利于穩(wěn)定患者的心態(tài)。醫(yī)務(wù)人員要針對(duì)患者逃避和不愿求醫(yī)的心理特點(diǎn)，指導(dǎo)患者正確面對(duì)漏尿給她們帶來的影響，告知患者尿失禁并不是無法根治的疾病狀況，也不是羞于啟齒的事情，如患有尿失禁，不要沮喪，也不要諱疾忌醫(yī)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)就診，如果能早期發(fā)現(xiàn)并提早進(jìn)行骨盆肌鍛煉和膀胱訓(xùn)練的指導(dǎo)，可以延緩或明顯改善漏尿的癥狀，可以引用已成功治療的例子鼓勵(lì)患者調(diào)整自己的心態(tài)積極治療。必要時(shí)也可開展一些心理干預(yù)活動(dòng)，心理干預(yù)能有效促使患者以積極的態(tài)度對(duì)待疾病，提高患者的治療依從性和心理承受能力，改善生存質(zhì)量[9]。面對(duì)與患者生活質(zhì)量總分及心理影響，社會(huì)活動(dòng)呈負(fù)相關(guān)的結(jié)果提示我們，老年女性尿失禁患者采用面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式越多，生活質(zhì)量越差，此結(jié)果有悖常理，這可能由于:①對(duì)面對(duì)的理解。不同應(yīng)對(duì)方式受個(gè)體本身，事件性質(zhì)，周圍環(huán)境等多因素的制約，是多緯度的概念。面對(duì)在本次使用的問卷中解釋為人們面臨危險(xiǎn)事件時(shí)的斗爭(zhēng)，是一種積極的應(yīng)對(duì)方式。對(duì)于尿失禁這一事件，許多老年女性尿失禁患者認(rèn)為尿失禁是人體正常的現(xiàn)象，是可以接受的，但她們又不否認(rèn)尿失禁給她們生活上帶來的一系列的影響。因?yàn)樾詣e的原因及角色轉(zhuǎn)化的不同，本組老年女性尿失禁患者的面對(duì)可理解是一種消極的面對(duì)，并不能夠積極努力與疾病抗?fàn)?，可能與患者只重視原發(fā)疾病，忽視了尿失禁產(chǎn)生的一系列癥狀有關(guān)?；乇艿膽?yīng)對(duì)方式和面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式必然會(huì)導(dǎo)致病人安于現(xiàn)狀而拖延治療，其生活質(zhì)量會(huì)隨著病程的延長(zhǎng)而加重。要改變這兩種錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)，當(dāng)務(wù)之急是要普及有關(guān)尿失禁的知識(shí)，正確引導(dǎo)老年女性對(duì)尿失禁有關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)。②用方便采樣法抽取樣本時(shí)產(chǎn)生的偏差，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性和代表性。③研究對(duì)象特殊性。被調(diào)查者為老年人，其認(rèn)知力和對(duì)主觀癥狀的判斷有不穩(wěn)定性，存在對(duì)結(jié)果造成不準(zhǔn)確性的可能。④醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問卷是否適用于對(duì)老年女性尿失禁患者的應(yīng)對(duì)方式的探討有待于以后研究的驗(yàn)證。

3.3 老年女性尿失禁患者的社會(huì)支持與生活質(zhì)量的相關(guān)性

3.3.1 社會(huì)支持的概念和維度 社會(huì)支持是指來自社會(huì)各方面的包括家庭、親屬、朋友、同事、伙伴、黨團(tuán)、工會(huì)等組織所給予個(gè)體的精神上和物質(zhì)上的幫助支援，反映一個(gè)人與社會(huì)聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。Boise等[12]認(rèn)為社會(huì)支持可能是提高慢性疾病患者生活質(zhì)量的一種途徑，因?yàn)樯鐣?huì)支持對(duì)患者疾病的適應(yīng)能力和應(yīng)對(duì)方式方面有著正性的影響作用。社會(huì)支持包括 3個(gè)維度，主觀支持、客觀支持、支持的利用度。主觀支持是個(gè)體主觀體驗(yàn)到的或情感上的支持，指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊重，被支持、理解的情感體驗(yàn)和滿意程度，與個(gè)體的主觀感受密切相關(guān)。

3.3.2 老年女性尿失禁患者的社會(huì)支持水平與生活質(zhì)量的相關(guān)性 社會(huì)支持是病人應(yīng)對(duì)疾病和治療過程中最有潛力的資源之一。無論哪一種形式的支持，均有助于患者維持良好的心身狀態(tài)[13]。缺乏社會(huì)支持者面對(duì)應(yīng)激可能采取不良情緒甚至是自閉的情緒應(yīng)對(duì)。表3顯示，老年女性尿失禁患者社會(huì)支持總分及其主觀支持、支持利用度得分與患者生活質(zhì)量的所有維度均呈正相關(guān)。其中以支持利用度相關(guān)更為顯著，提示患者主觀體驗(yàn)到的社會(huì)支持越好，利用支持度越高，生存質(zhì)量越好。老年患者是需要社會(huì)支持的一個(gè)特殊群體。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，人口結(jié)構(gòu)呈倒金字塔形，老年人口比例顯著上升，獨(dú)生子女家庭日益增多，子女又常全身心地投入到日益激烈的職業(yè)和學(xué)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，缺乏與其父母交流陪伴的機(jī)會(huì)導(dǎo)致親緣支持網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)縮小。護(hù)士作為社會(huì)支持的來源之一，在護(hù)理中要給老年患者更多的關(guān)愛。應(yīng)關(guān)心、體貼患者，用和藹的語言和態(tài)度與患者交談，維護(hù)患者的自尊，對(duì)因尿濕衣褲、被褥而窘迫、自卑的患者給予同情，不埋怨、不厭惡，耐心傾聽患者所提出的問題，向患者介紹疾病的有關(guān)知識(shí)及綜合治療方法，為他們營(yíng)造一個(gè)輕松、舒適、整潔的治療環(huán)境，護(hù)理人員要根據(jù)患者的基本情況和自我護(hù)理能力的情況選擇合適的尿失禁治療用品，并教會(huì)患者和家屬使用方法，指導(dǎo)患者加強(qiáng)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練如肛提肌訓(xùn)練，盆底肌鍛煉等。指導(dǎo)患者在有困難時(shí)，應(yīng)學(xué)習(xí)接受和尋求他人的支持和幫助，使患者充分感受到社會(huì)和家庭的支持和理解，同時(shí)還應(yīng)鼓勵(lì)患者的家屬?gòu)那楦猩虾蛯?shí)際行動(dòng)上多關(guān)心、安慰、理解患者，畢竟家屬對(duì)老年人的陪伴關(guān)心所帶來的愉悅是無法替代的。另外，針對(duì)尿失禁患者病程長(zhǎng)多在家中康復(fù)修養(yǎng)的特點(diǎn)，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)無疑是此類患者社會(huì)支持系統(tǒng)中另一支重要來源，國(guó)外學(xué)者把患者，家庭，和衛(wèi)生保健系統(tǒng)形象的稱之為“治療三角”，社區(qū)健康服務(wù)提供者可以通過建立社區(qū)健康檔案，為此類老年人開展持續(xù)性，可及性服務(wù)，定期予以健康指導(dǎo)，使她們能足不出戶得到經(jīng)濟(jì)、周到的社區(qū)保健服務(wù)，從而提升老年患者的生活質(zhì)量。

3.4 老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量和社會(huì)支持與應(yīng)對(duì)方式的多元回歸分析 影響因素對(duì)的生活質(zhì)量影響作用有正性的也有負(fù)性的。表4顯示，支持利用度，主觀支持和面對(duì)能預(yù)測(cè)女性尿失禁患者生活質(zhì)量的高低，其中支持利用度和主觀支持對(duì)提升生活質(zhì)量有正性作用，即在社會(huì)中愿意接受別人幫助支持的患者生活質(zhì)量越高，受尊重被支持、理解的情感體驗(yàn)越高的患者生活質(zhì)量越高;消極的面對(duì)對(duì)提升生活質(zhì)量有負(fù)性作用?；谶@個(gè)結(jié)果，我們建議在幫助患者增加其社會(huì)支持的同時(shí)，要從改變老年人的認(rèn)識(shí)出發(fā)，疏導(dǎo)他們的顧慮，引導(dǎo)其用正性和積極的應(yīng)對(duì)方式去面對(duì)尿失禁給他們帶來的生活質(zhì)量影響，從而提高患者的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

老年女性尿失禁患者傾向于采用回避和屈服的應(yīng)對(duì)方式，說明老年女性尿失禁患者對(duì)此病缺乏正確認(rèn)識(shí)，有必要根據(jù)老年人的心理特點(diǎn)積極開展有效的尿失禁相關(guān)知識(shí)的普及教育。社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式對(duì)老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量的影響存在相關(guān)性。社會(huì)支持利用度，面對(duì)，主觀支持是影響老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量的三大主要因素。引導(dǎo)老年女性尿失禁患者用正性和積極的應(yīng)對(duì)方式、提高她們的支持利用度及增加其主觀支持能提升老年女性尿失禁患者生活質(zhì)量。

(本文撰寫中，得到宮克老師的悉心指導(dǎo)和楊儉英老師的幫助，在此表示衷心感謝！)

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