周 妍,郭航遠(yuǎn),裘宇芳,邢楊波,彭 放,楊 彪

與單純冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,斑塊破裂、阻塞導(dǎo)致血流中斷而引起急性心肌梗死相比,原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死患者的臨床特征及其治療方法有著顯著不同。本研究對(duì)原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死患者臨床特征進(jìn)行分析,以進(jìn)一步有效指導(dǎo)臨床的診療活動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年 3—9月在我院確診為原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死的患者 10例,其中男 7例,女 3例;年齡 (60±4)歲。10例患者入院后行心電圖、心肌酶譜及肌鈣蛋白、心臟彩色超聲、胸部 X線正位片、腹部 B超、腫瘤指標(biāo) (血)、活化血小板 α顆粒膜糖尿白 (CD62P)、溶酶體膜糖蛋白 (CD63)及血小板聚集試驗(yàn),肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血常規(guī)及凝血譜檢查。急性下壁心肌梗死7例,右室心肌梗死 1例,前壁心肌梗死 1例,高側(cè)壁心肌梗死 1例。其中伴有高血壓 6例,伴有高脂血癥 5例,伴有糖尿病 3例。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì) (NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ ～Ⅲ級(jí)?；颊咝赝磿r(shí)間均在 12 h內(nèi),根據(jù) 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的急性心肌梗死診斷和治療指南,均行急診冠脈造影或經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù) (percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA)及經(jīng)皮穿刺冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架安置術(shù)支架術(shù)治療。患者均確診為原發(fā)性血小板增多癥,入院后檢測血小板計(jì)數(shù) ＞600×109/L,中位血小板數(shù)為 890.5×109/L[(630～1 250)×109/L]。

1.2 方法 對(duì) 10患者的治療及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 冠脈造影結(jié)果及治療 7例患者為急性下壁心肌梗死 (6例犯罪血管為右冠狀動(dòng)脈,1例犯罪血管為回旋支),1例為右室心肌梗死 (犯罪血管為右冠狀動(dòng)脈),1例為前壁心肌梗死 (犯罪血管為前降支),1例為高側(cè)壁心肌梗死 (犯罪血管為回旋支)。

根據(jù)患者冠脈造影結(jié)果不同,10例患者治療方法如下:(1)2例患者冠脈內(nèi)可見大量血栓,且重度狹窄,狹窄程度85%～100%,均行 PTCA支架術(shù)治療,術(shù)中予替羅非斑治療,給藥后再次造影提示血栓較前明顯減少,術(shù)后常規(guī)心肌梗死藥物 (低分子肝素 +阿司匹林腸溶片 +氯比格雷片 +他汀類降脂藥物)治療。(2)5例患者冠脈內(nèi)可見大量血栓,中度狹窄,狹窄程度為 50%～75%(見圖 1)。在這 5例患者中,有4例患者未行 PTCA支架術(shù)治療,術(shù)中予替羅非斑治療,給藥后再次造影提示血栓較前明顯減少,術(shù)后予心肌梗死常規(guī)藥物治療;另外 1例狹窄75%的患者予 PTCA支架術(shù)治療,術(shù)中予替羅非斑治療,術(shù)后予心肌梗死常規(guī)藥物治療。(3)2例患者冠脈內(nèi)未見明顯血栓,冠脈輕度狹窄,狹窄程度為 50% ～55%,予心肌梗死常規(guī)藥物治療。 (4)1例患者可見冠脈閉塞,未見血栓,予急診 PTCA支架術(shù)治療,術(shù)后心肌梗死常規(guī)藥物治療。所有患者經(jīng)上述治療后病情均好轉(zhuǎn)出院。

2.2 活化血小板檢測及血小板聚集試驗(yàn)結(jié)果 10例患者的活化血小板檢測分析提示 CD62P(6.13±0.85)%及 CD63(8.39±1.56)%,較參考值明顯增高;血小板聚集試驗(yàn)提示血小板最大聚集率為 (81.60±10.20)%,較參考值 (62.70±16.10)%明顯增高。

圖1 右冠狀動(dòng)脈可見大量血栓Figure 1 A large number of thrombosis in right coronary artery

2.3 不同治療方法隨訪結(jié)果 10例患者在發(fā)病后隨訪半年中,6例患者未行降血小板治療,4例患者除常規(guī)的心肌梗死后用藥 (阿司匹林腸溶片 +氯比格雷片 +他汀類降脂藥物)外,還同時(shí)口服羥基脲治療,其中 1例進(jìn)一步行血細(xì)胞分離術(shù)治療。4例同時(shí)行降血小板治療的患者在初次心肌梗死發(fā)病后半年內(nèi)未出現(xiàn)急性冠脈綜合征事件,在隨訪過程中血小板計(jì)數(shù)均控制在參考范圍內(nèi)。而 6例未行降血小板治療的患者中,有3例患者在確診急性心肌梗死后半年內(nèi)再次出現(xiàn)急性心肌梗死,且在發(fā)病就診時(shí)復(fù)查血常規(guī)中血小板計(jì)數(shù)均 ＞600×109/L。此 3例患者初次發(fā)病時(shí)冠脈結(jié)果提示冠脈內(nèi)可見大量血栓,冠脈狹窄程度為 65%～75%,其中 1例冠脈狹窄 75%的患者行 PTCA支架術(shù)治療,其他 2例患者未行 PTCA支架術(shù)治療。2.4 并發(fā)癥情況 3例患者在心肌梗死后常規(guī)治療過程中出現(xiàn)消化道大出血,在停用阿司匹林腸溶片的同時(shí)予質(zhì)子泵抑制劑治療后,經(jīng)便常規(guī)、血常規(guī)等化驗(yàn)無活動(dòng)性出血。1例患者心肌梗死術(shù)后 2個(gè)月出現(xiàn)下肢動(dòng)脈栓塞,經(jīng)下肢動(dòng)脈取栓術(shù)治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

與冠心病常見的危險(xiǎn)因素 (如糖尿病、高血壓、吸煙、肥胖、高脂血癥等)不同,血小板增多癥導(dǎo)致的急性心肌梗死,多由于血小板顯著增多伴全血黏度增加、血流速度減慢、血小板從軸流中心向邊緣運(yùn)輸,這些均增加了血小板與血管壁的粘附與聚集,易于形成血栓。血小板功能和活性的改變是急性冠脈綜合征血栓形成的主要環(huán)節(jié),血小板活性增強(qiáng)不僅促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生,更是導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓和急性心肌梗死的重要原因[1]。血小板在正常的循環(huán)血液中處于靜息狀態(tài),當(dāng)血管內(nèi)皮損傷或在某些生理或病理因子作用下,血小板發(fā)生活化反應(yīng),活化的血小板產(chǎn)生血栓素,易引起血小板的聚集和釋放反應(yīng),導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成。CD62P、CD63作為血小板活化的特異膜蛋白亦可不同程度的反映血小板狀態(tài)。

原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死有以下臨床特征:(1)多為急性下壁心肌梗死,其犯罪血管多為右冠狀動(dòng)脈,較少累及前降支。在本組 10例患者中 7例為右冠狀動(dòng)脈病變,考慮可能是因?yàn)橛夜跔顒?dòng)脈粗大,產(chǎn)生層流現(xiàn)象,血小板更加粘附聚集,產(chǎn)生血栓。目前國內(nèi)外尚無相關(guān)研究,本研究病例數(shù)有限,還有待于進(jìn)一步臨床證實(shí)。 (2)冠脈造影結(jié)果顯示冠脈狹窄程度不嚴(yán)重,多可見大量血栓形成。本研究 10例患者中僅有 3例患者冠脈狹窄嚴(yán)重,大量血栓形成患者有 7例。Rossi等[2]研究發(fā)現(xiàn),原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性冠脈綜合征,多可見大量血栓形成,且多以白色血栓為主。賈玉和等[3]亦有報(bào)道證實(shí),原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死,冠狀動(dòng)脈中得見巨大血栓,經(jīng)導(dǎo)管逆行吸栓,可吸出白色絮狀血栓,考慮白色血栓與血小板增多癥有關(guān)。(3)其活化血小板 CD62P及CD63及血小板最大聚集率明顯增高。提示血小板功能活化,聚集能力增強(qiáng),易于形成血栓。Peter等[4]研究證實(shí),急性冠脈綜合征患者血小板活化功能明顯高于對(duì)照組。張建剛等[5]研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死的患者活化血小板 CD62P明顯增高,與本研究結(jié)果一致。 (4)心肌梗死復(fù)發(fā)率高。本組 6例未針對(duì)血小板增多癥進(jìn)行降血小板治療的患者中,僅予 PTCA支架術(shù)及心肌梗死藥物常規(guī)治療,有 3例患者再次出現(xiàn)急性心肌梗死情況,且均為冠脈中可見大量血栓,其中 1例雖然行 PTCA支架術(shù)治療,但效果欠佳,考慮主要與血小板計(jì)數(shù)未得到有效控制、再次形成血栓有關(guān)。(5)與除心肌梗死的常規(guī)治療外,在急性期,替羅非斑針及時(shí)應(yīng)用可有效的減少血栓。術(shù)后還需同時(shí)針對(duì)血小板增多癥進(jìn)行化療,如加用羥基脲、干擾素或是血細(xì)胞分離術(shù)等方法。如將血小板計(jì)數(shù)降至正常范圍內(nèi),防止再次血栓形成,可有效預(yù)防急性冠脈綜合征事件的發(fā)生。本研究亦證實(shí),在有效降低血小板治療后未再出現(xiàn)急性冠脈綜合征事件。Rossi等[2]發(fā)現(xiàn),與急性心肌梗死紅色血栓不同,一般溶栓劑效果不佳,及時(shí)使用血小板 GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑效果好,長期應(yīng)用氯比格雷可有效防止復(fù)發(fā)。 (6)容易出現(xiàn)出血及其他臟器栓塞等并發(fā)癥。如果血小板計(jì)數(shù)不能得到有效控制,不僅心肌梗死復(fù)發(fā)率增高,其他臟器栓塞發(fā)生率將顯著增加。血小板增多癥導(dǎo)致栓塞后既可使患者血液處于高凝狀態(tài),同時(shí)也會(huì)出現(xiàn)出血傾向,如本研究中所見的消化道出血及下肢動(dòng)脈栓塞。由于血小板功能缺陷,粘附及聚集功能減退,血小板第三因子降低,5-羥色胺減少以及釋放功能異常。部分患者尚有凝血機(jī)制不正常,毛細(xì)血管脆性增加。因此,對(duì)于原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致的急性心肌梗死患者,在治療過程中更加容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥,要密切注意有無黑便等臟器出血表現(xiàn)。

原發(fā)性血小板增多癥導(dǎo)致急性心肌梗死的患者有其獨(dú)特的臨床特點(diǎn),主要表現(xiàn)為其冠脈內(nèi)多可見大量的血栓,冠脈狹窄不明顯,多累及右冠狀動(dòng)脈,血小板活性增強(qiáng),聚集率增高,易再次出現(xiàn)急性冠脈綜合征事件,針對(duì)血小板增多癥進(jìn)行化療可降低心血管事件復(fù)發(fā)率。在臨床工作中需注意其不同的臨床特點(diǎn),因病制宜。

1 Uchiyama S,Yamazaki M,Hara Y,et al.Alterations of platelet,coagulation,and fibrinolysis markers in patients with acute ischemic stroke seminn[J].Thromb Hemost,1997,23(6):535-541.

2 Rossi C,Randi ML,Zerbinati P,et al.Acute coronary disease in essential thrombocythemia and polycythemia vera[J].J Intern Med,1998,244(1):49-53.

3 賈玉和,姚民,樊朝美,等 .原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性心肌梗死 1例 [J].臨床心血管病雜志,2004,20(2):117.

4 Peter K,Nonlt T,Bode C.Therapeutic inhibition of platelets in a acute coronary syndrome and in coronary intervention:mechanisms and clinical results[J].Z Kantiol,2000,89(Suppl 7):60-69.

5 張建剛,張之瀛,宋志遠(yuǎn),等 .原發(fā)性血小板增多癥并發(fā)急性前壁心肌梗死 1例 [J].疑難病雜志,2008,7(9):571.