張濤，韓冠生，劉濤，陳輝

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科，安徽蚌埠 233000)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，隨著我國人口逐漸進(jìn)入老齡化，該骨折的發(fā)生率逐年上升。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療為首選。內(nèi)固定材料主要為髓內(nèi)和髓外兩種固定系統(tǒng)，動(dòng)力髖螺釘因具有對骨折端滑動(dòng)加壓的作用，而作為以釘板系統(tǒng)進(jìn)行髓外固定的經(jīng)典代表，在長期臨床應(yīng)用過程中取得了良好的效果［1］。然而因?yàn)轶y螺釘對股骨頭的切割效應(yīng)，動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定仍有一定的失敗率，臨床醫(yī)生通常依靠觀察普通X線片來衡量內(nèi)植物的初始穩(wěn)定性。本研究通過對骨折固定后的穩(wěn)定性進(jìn)行回顧性分析，探討股骨頸干角的復(fù)位、骨折分型以及髖螺釘位置與動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2004年12月至2009年9月我院收治的股骨粗隆間骨折的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):(1)摔傷導(dǎo)致的單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;(2)對治療知情同意。按隨機(jī)分配表將符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的39例患者進(jìn)行切開復(fù)位、動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折或沒有足夠的X線片供對比觀察的(3例)。(2)合并骨盆和(或)下肢其他部位骨折。因此，共有36例患者納入研究，其中男14例，女22例;年齡44～94歲，平均75．7歲。骨折分型按照Evans分型，根據(jù)骨折線的方向、大小粗隆是否累及而將股骨粗隆間骨折分為6型，其中第1、2型為穩(wěn)定型，其余為不穩(wěn)定型［2］。本組患者穩(wěn)定型骨折8例，不穩(wěn)定型骨折28例。我們的研究范疇是骨折復(fù)位、骨折類型和螺釘位置對動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的影響;股骨粗隆間骨折的患者一般為高齡，長期隨訪困難;并且粗隆間骨折后3個(gè)月一般可以愈合，所以我們的隨訪期為術(shù)后3～12個(gè)月，平均7．5個(gè)月，36例均得到隨訪。

1．2 手術(shù)方法

所有患者均依據(jù)病情選用全身麻醉、硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，患者臀部墊高約15 cm，以大粗隆為中心作髖部外側(cè)切口，開放復(fù)位，行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定手術(shù)。內(nèi)固定材料為武漢德骼拜爾外科植入物有限公司生產(chǎn)的鈦合金動(dòng)力髖螺釘。

1．3 評估方法

復(fù)位質(zhì)量的評估:分析手術(shù)前后的正位和側(cè)位X線片。為了方便分析，我們將頸干角恢復(fù)稱為理想復(fù)位，反之則描述為不理想復(fù)位。螺釘位置的評估:將正位X線片分為上、中、下3個(gè)區(qū)域(圖1)，側(cè)位片分為前、中、后3個(gè)區(qū)域(圖2)。因此，在X線片上股骨頭就被分為9個(gè)區(qū)域(圖3)。為便于描述，我們將正側(cè)位X線片上的前上、中上和后上區(qū)域稱為A組(圖3，陰影部分)，其余區(qū)域稱為B組。

圖1 正位X線片示意圖

圖2 側(cè)位X線片示意圖

圖3 股骨頭劃分為9個(gè)區(qū)域，數(shù)字為每個(gè)分區(qū)內(nèi)螺釘?shù)臄?shù)量，括號內(nèi)的數(shù)字為發(fā)生切割的螺釘數(shù)量

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0．05時(shí)，表示對比組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 骨折類型對結(jié)果的影響

8例為穩(wěn)定型骨折，28例不穩(wěn)定型骨折，發(fā)生螺釘切割的2例均為不穩(wěn)定型骨折，骨折類型與手術(shù)后的切割效應(yīng)無顯著相關(guān)性(P＞0．05)。

2．2 復(fù)位質(zhì)量對切割的影響

26例為理想復(fù)位，髖螺釘沒有切割，10例為非理想復(fù)位，2例發(fā)生髖螺釘切割。理想復(fù)位和非理想復(fù)位比較，失敗率的差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．3 髖螺釘位置對切割的影響

見圖3。共有36枚螺釘，A組有6枚髖螺釘，B組有30枚。A組有3枚螺釘因切割股骨頭而失效，均發(fā)生在前上區(qū)域(2枚)和后上區(qū)域(1枚)，B組沒有發(fā)生切割效應(yīng)，切割的發(fā)生率差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。

3 討 論

關(guān)于粗隆間骨折的各種分型主要基于骨折的穩(wěn)定與否，但較多文獻(xiàn)作者的最終觀點(diǎn)認(rèn)為，骨折穩(wěn)定的關(guān)鍵在于后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的狀態(tài)［3］。因此，為了便于歸類分析并有利于臨床的實(shí)際應(yīng)用，我們將納入的病例按照Evans分型僅分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型兩種。

大量回顧性研究報(bào)道認(rèn)為，在對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，動(dòng)力髖螺釘切割發(fā)生率將增高，蔣佑升等［4］報(bào)道，不穩(wěn)定型骨折采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定后，股骨頭切割的發(fā)生率竟高達(dá)63．2%。但是我們的研究結(jié)果顯示:不同類型的粗隆間骨折采用動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療時(shí)，髖螺釘切割的發(fā)生率沒有明顯差異，原因可能有3個(gè):(1)對于不穩(wěn)定的骨折，我們采取了將臥床時(shí)間相對延長的治療方式，術(shù)后臥床時(shí)間沒有納入樣本選擇標(biāo)準(zhǔn)。顯然，下床時(shí)間的推遲一定不利于患者恢復(fù)功能并將增加并發(fā)癥的發(fā)生率。(2)我們將股骨頸干角準(zhǔn)確恢復(fù)，有利于減少內(nèi)固定的失敗。

影響動(dòng)力髖螺釘切割效應(yīng)的因素除了與頸干角的恢復(fù)及髖螺釘?shù)闹踩胛恢糜嘘P(guān)外，尚與諸多因素相關(guān)，盡管本研究未評估可能混淆的變量及觀察性研究中固有的未測量的偏倚，但是，分析結(jié)果對臨床的實(shí)際操作仍然有一定的指導(dǎo)意義。Kaufer［5］認(rèn)為決定內(nèi)植物穩(wěn)定的變量有5個(gè)，其中3個(gè)(復(fù)位、選擇內(nèi)植物以及內(nèi)植物的位置)是和醫(yī)生有關(guān)的。所以，我們選擇了頸干角的復(fù)位和內(nèi)植物的位置這2個(gè)變量進(jìn)行觀察。

對于骨折復(fù)位的可接受位置也存在爭論。Thomas［6］認(rèn)為糾正髖內(nèi)翻畸形，有利用螺釘置放在合適的位置。我們的研究顯示，沒有恢復(fù)頸干角與失敗數(shù)量具有顯著相關(guān)性。骨折復(fù)位尤其是頸干角的恢復(fù)對于結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是首要的，初始的復(fù)位同隨后螺釘?shù)奈恢镁o密相關(guān)，也就是說，髖內(nèi)翻或股骨頭后傾的位置將使髖螺釘位于股骨頭的上面或前面，這將增加切割的風(fēng)險(xiǎn)。

股骨粗隆間骨折手術(shù)治療的目的是盡早進(jìn)行功能鍛煉，避免髖內(nèi)翻。股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療中，內(nèi)植物的理想位置仍有爭論。Parker［7］認(rèn)為髖螺釘在前后位應(yīng)該放置到中心或偏下方，在側(cè)位應(yīng)該位于中心。與以往比較性研究報(bào)道的結(jié)論相似，對于動(dòng)力髖螺釘在股骨頭中的位置是決定切割效應(yīng)的明顯因素這一觀點(diǎn)，我們的研究結(jié)果給予支持。預(yù)防髖螺釘?shù)那懈?，?yīng)該重視螺釘在股骨頭的位置，在正位X線片上最好是中或下部區(qū)域，在側(cè)位X線片上最好是中心區(qū)域。

［1］LAOHAPOONRUNGSEE A，ARPORNCHAYANON O，PHORNPUTKUL C．Two-hole side-plate DHS in the treatment of intertrochanteric fracture:results and complications［J］．Injury，2005，36(11):1355-1360．

［2］EVANS E M．The treatment of trochanteric fractures of the femur［J］．J Bone Joint Surg，1949，31B:190．

［3］王亦璁．骨與關(guān)節(jié)損傷［M］．4版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1183．

［4］蔣佑升，阮桂榮，胡廣?。畡?dòng)力髖螺釘內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折失敗因素分析［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2007，9(2):121-123．

［5］KAUFER H．Mechanics of the treatment of hip injuries［J］．Clin Orthop，1980，146:53-61．

［6］ THOMAS A P．Dynamic hip screws that fail［J］．Injury，1991，22:45-46．

［7］PARKER M J．Cutting-out of the dynamic hip screw related to its position［J］．J Bone Joint Surg［Br］，1992，74-B:625．