馬艷彬 李非 李竹 遲戈 梁文

（遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評中心，遼寧 沈陽 110003）

中美醫(yī)療器械再評價(jià)的比較分析

馬艷彬 李非 李竹 遲戈 梁文

（遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評中心，遼寧 沈陽 110003）

【摘要】醫(yī)療器械再評價(jià)是保證醫(yī)療器械有效性和安全性的重要方法之一。本文通過對比分析中美兩國醫(yī)療器械上市后監(jiān)管法規(guī)，分析了我國器械再評價(jià)的工作中存在的問題，提出了對我國開展醫(yī)療器械再評價(jià)工作的建議。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療器械；再評價(jià)；對比；建議

隨著現(xiàn)代科技的迅速發(fā)展和公眾日益增強(qiáng)的健康需求，醫(yī)療器械已被廣泛應(yīng)用于疾病的預(yù)防、診斷、治療、監(jiān)護(hù)、康復(fù)等醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)領(lǐng)域。但是，與藥品一樣，醫(yī)療器械在給人們帶來預(yù)期用途的同時也存在著一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療器械被批準(zhǔn)上市，只是經(jīng)過上市前研究和評價(jià)認(rèn)為其已知風(fēng)險(xiǎn)和已知收益相比是一個風(fēng)險(xiǎn)可接受的產(chǎn)品。因此，各國除了對醫(yī)療器械進(jìn)行上市前審批外，還越來越重視上市后的監(jiān)管，減少上市前的審批，加強(qiáng)上市后的監(jiān)督，這是國際上對醫(yī)療器械監(jiān)管的趨勢。當(dāng)前我國醫(yī)療器械行業(yè)正處于快速發(fā)展時期，也是醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)高危時期，健全其上市后風(fēng)險(xiǎn)管理體系以保障人民群眾的用械安全已成為當(dāng)務(wù)之急。因此，應(yīng)認(rèn)真研究和借鑒國外的有關(guān)法規(guī)，結(jié)合我國國情，加快建設(shè)步伐。美國是最早建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的國家，其監(jiān)管法規(guī)和模式對其他國家頗有影響。本文主要通過對我國和美國醫(yī)療器械上市后監(jiān)測和再評價(jià)的比較和分析，提出對我國開展醫(yī)療器械再評價(jià)工作的建議。

1 中美醫(yī)療器械再評價(jià)的法規(guī)比較

1.1 中國

2000年我國發(fā)布實(shí)施《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）后，初步建立了以產(chǎn)品上市前審批、上市后監(jiān)督和警戒以及對生產(chǎn)企業(yè)監(jiān)管為核心的醫(yī)療器械監(jiān)管體系。警戒主要包括不良事件監(jiān)測、再評價(jià)和預(yù)警召回等制度，其中關(guān)于醫(yī)療器械再評價(jià)只是在《條例》中的第十八條規(guī)定：“國家對醫(yī)療器械實(shí)施再評價(jià)及淘汰制度”，但有關(guān)具體規(guī)章和技術(shù)體系迄今尚未建立完善[1]。目前發(fā)布的只有《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》（試行），該辦法是由衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局根據(jù)《條例》制定的，于2008年12月29日正式發(fā)布并開始實(shí)施。其他指南性文件還有：《醫(yī)療器械不良事件調(diào)查工作程序（試行）》和《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作程序》，另外還有《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)工作指導(dǎo)原則》和《醫(yī)療器械突發(fā)性群體不良事件應(yīng)急處理規(guī)范》正在制定中。

1.2 美國[2]

FDA是美國唯一的醫(yī)療器械管理機(jī)構(gòu)。FDA是隸屬美國人類和健康服務(wù)部的一個行政機(jī)構(gòu)，其基本職責(zé)是幫助安全有效的產(chǎn)品盡快上市并繼續(xù)監(jiān)測產(chǎn)品上市后的安全性，以促進(jìn)和保護(hù)公眾健康。它由八個中心／辦公室組成，其中醫(yī)療器械上市后的風(fēng)險(xiǎn)管理工作由醫(yī)療器械和放射健康中心（CDRH）主要負(fù)責(zé)。醫(yī)療器械和放射健康中心（CDRH）結(jié)合FDA醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的過程模式要求，通過制定并實(shí)施上市前審批和上市后監(jiān)測計(jì)劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計(jì)、上市使用到更新?lián)Q代，組成了一個維護(hù)公眾健康安全的統(tǒng)一體。

1938年美國國會通過了《食品、藥品和化妝品法》(The 1938 Food,Drug,and Cosmetic Act)，該法是世界上首部醫(yī)療器械法規(guī)，僅對醫(yī)療器械作了簡單規(guī)定。1976年國會正式通過了《食品、藥品和化妝品法》 (簡稱FD&C Act)修正案，加強(qiáng)了醫(yī)療器械監(jiān)督和管理的力度，并確立了由政府行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療器械監(jiān)管的原則。1990年通過了《醫(yī)療器械安全法案》(The Safe Medical Device Act)，比1976年的修正案增加了許多上市后監(jiān)管的新內(nèi)容。《美國聯(lián)邦法規(guī)》(Code of Federal Regulations, CFR)是美國聯(lián)邦政府執(zhí)行機(jī)構(gòu)在“聯(lián)邦公報(bào)”(Federal Register,FR)中發(fā)表與公布的一般性和永久性規(guī)則的集成，具有普遍適用性和法律效應(yīng)。FDA依據(jù)法律，制定了大量的技術(shù)法規(guī)，匯編于CFR第21篇的第800～900部分。

FDA對上市后的醫(yī)療器械實(shí)行全方位的監(jiān)督管理。1990年通過的《醫(yī)療器械安全法案》中增加了醫(yī)療器械不良事件報(bào)告、上市后監(jiān)督研究、高風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)品的追溯制度等，同時也豐富了質(zhì)量體系規(guī)范內(nèi)容。

1.2.1 醫(yī)療器械不良事件報(bào)告制度 從1984年12月開始，F(xiàn)DA關(guān)于醫(yī)療器械報(bào)告的法規(guī)要求企業(yè)在接到醫(yī)療器械事故、引起嚴(yán)重傷害或者死亡的投訴時應(yīng)該向FDA報(bào)告。1996年7月，適用于使用者和醫(yī)療器械生產(chǎn)商的新的醫(yī)療器械報(bào)告法規(guī)開始生效，自此醫(yī)療器械的國外生產(chǎn)商也必須遵守FDA醫(yī)療器械報(bào)告的規(guī)定。FDA對違規(guī)行為的行政處罰手段包括：發(fā)警告信、扣押產(chǎn)品、對違法公司提起訴訟、召回產(chǎn)品等。召回產(chǎn)品可由FDA律師向法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。

1.2.2 上市后監(jiān)督研究 對于可能存在危害健康因素的II、III類產(chǎn)品，F(xiàn)DA可以要求生產(chǎn)商進(jìn)行上市后研究，以收集安全性和有效性的資料。上市后監(jiān)督研究是指生產(chǎn)商主動、系統(tǒng)、科學(xué)、有效地收集已上市醫(yī)療器械的數(shù)據(jù)、并對數(shù)據(jù)及其他信息進(jìn)行分析和判斷，通過數(shù)據(jù)的分析預(yù)測非預(yù)期不良事件、預(yù)期不良事件的實(shí)際發(fā)生率，還可以提供保護(hù)公眾健康的其他信息。生產(chǎn)商首先應(yīng)提供相應(yīng)的研究計(jì)劃提交FDA審批，以確定研究計(jì)劃的可行性。研究計(jì)劃通過FDA審評的生產(chǎn)商應(yīng)按所確定的計(jì)劃開展上市后研究，生產(chǎn)商應(yīng)向FDA提交上市后監(jiān)督的中期和最終報(bào)告。

1.2.3 醫(yī)療器械追溯 FDA規(guī)定對于用于支持、維持生命的設(shè)備或永久植入性設(shè)備，如人工心臟瓣膜、直流除顫器等，生產(chǎn)商和銷售商應(yīng)當(dāng)建立追溯制度，確保從產(chǎn)品生產(chǎn)開始，到患者使用中間一系列環(huán)節(jié)都具有可追溯性，以減少安全風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.4 質(zhì)量體系檢查 一般來講，對于I類產(chǎn)品，F(xiàn)DA每四年檢查一次質(zhì)量體系；對于II、III類產(chǎn)品每兩年檢查一次質(zhì)量體系。若有不良事件或其他報(bào)告，F(xiàn)DA可以隨時進(jìn)行質(zhì)量體系檢查。

1.3 中美醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價(jià)對比

美國是最早建立醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測制度的國家。CDRH結(jié)合FDA醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)管理的過程模式要求，通過制定并實(shí)施上市前審批和上市后監(jiān)測計(jì)劃，使醫(yī)療器械從設(shè)計(jì)、上市使用，到更新?lián)Q代，組成了一個維護(hù)公眾健康安全的統(tǒng)一體。CDRH上市后安全性監(jiān)測框架是旨在降低與使用上市后醫(yī)療器械有關(guān)的傷害，不斷改進(jìn)產(chǎn)品的系統(tǒng)。該框架主要包括質(zhì)量體系考核，不良事件和器械缺陷監(jiān)測系統(tǒng)、上市后潛在的安全性問題評價(jià)系統(tǒng)，另外還包括：①生產(chǎn)商、醫(yī)務(wù)人員和公眾的培訓(xùn)機(jī)制；②解決安全性問題和重復(fù)發(fā)生最小化的管理過程。CDRH的上市后監(jiān)測是通過共享不良事件數(shù)據(jù)、制定指南和標(biāo)準(zhǔn)、以及評估信息技術(shù)與上市前審批過程直接相連而實(shí)現(xiàn)的，并得到CDRH內(nèi)部計(jì)劃（措施后效評估，教育和培訓(xùn)）和外部合作伙伴的支持[3]。

我國醫(yī)療器械監(jiān)督管理的歷史較短，系統(tǒng)開展醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作更晚。在2001年前后，一些已上市的醫(yī)療器械，如醫(yī)用聚丙烯酰胺水凝膠、角膜塑型鏡等，因出現(xiàn)安全性問題形成社會新聞熱點(diǎn)，進(jìn)一步顯示出加快推進(jìn)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作的迫切性。2004至2006年，國家食品藥品監(jiān)督管理局先后發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測試點(diǎn)工作總結(jié)和醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測近期工作安排及技術(shù)要求的通知》和《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測有關(guān)事宜的公告》，提出了醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和召回工作的程序和技術(shù)要求，初步建立了個例報(bào)告和企業(yè)匯總報(bào)告制度。在《醫(yī)療器械注冊管理辦法》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)監(jiān)督管理辦法》、《醫(yī)療器械經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》等部門規(guī)章中，也對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測做出了相應(yīng)規(guī)定。2008年12月，衛(wèi)生部和國家食品藥品監(jiān)督管理局聯(lián)合印發(fā)了《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法》（試行）使該項(xiàng)工作進(jìn)入了一個新的歷史發(fā)展階段[4]。

2 我國醫(yī)療器械再評價(jià)的實(shí)際問題

2.1 法規(guī)體系不健全[4]

我國醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)的專門法規(guī)體系尚未建立完善。雖然2008年12月29日已經(jīng)發(fā)布并開始實(shí)施《醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測和再評價(jià)管理辦法（試行）》，但配套的指導(dǎo)原則等尚未發(fā)布，各級監(jiān)管部門及醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營、使用單位在開展醫(yī)療器械不良事件報(bào)告、監(jiān)測和再評價(jià)工作時，缺少必要的可操作性強(qiáng)的指導(dǎo)性法規(guī)。

2.2 不良事件報(bào)告缺乏公開性，監(jiān)測信息利用不夠

美國收集的每一個報(bào)告，包括每一個FDA的電話報(bào)告記錄，都能在一定原則的前提下向公眾出示[5]。而我國卻缺乏報(bào)告的公開性，其實(shí)不良事件監(jiān)測的最后一個環(huán)節(jié)是反饋，包括風(fēng)險(xiǎn)信息的交流和必要時采取的行政措施。目前，某些地方的不良事件監(jiān)測工作仍停留在被動收集和轉(zhuǎn)報(bào)階段，開展主動監(jiān)測和專題深入調(diào)查不夠，無法形成有效的信息；有些急于發(fā)布的不良事件監(jiān)測信息沒有經(jīng)過規(guī)范、科學(xué)的整體評價(jià)和趨勢分析，難以發(fā)揮真正的指導(dǎo)作用。同時，與生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏互動交流，既無法使監(jiān)測信息得到深化和提煉，也無法發(fā)揮對管理相對人的促進(jìn)作用。此外，還有一種現(xiàn)象，就是許多不良事件信息與產(chǎn)品注冊、標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量體系檢查等工作沒有交流，難以全面發(fā)揮應(yīng)有的作用[4]。

2.3 生產(chǎn)企業(yè)責(zé)任主體意識不到位[4]

醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)是產(chǎn)品安全的第一責(zé)任人。開展不良事件監(jiān)測工作既是一項(xiàng)法規(guī)要求，也應(yīng)當(dāng)是企業(yè)完善產(chǎn)品設(shè)計(jì)、規(guī)范生產(chǎn)流程、保障公眾安全的內(nèi)在需求。從發(fā)達(dá)國家來看，生產(chǎn)企業(yè)提交的不良事件報(bào)告往往占報(bào)告總數(shù)的90%以上。在我國，目前生產(chǎn)企業(yè)報(bào)告數(shù)量僅占約4%，不少企業(yè)工作處于應(yīng)付狀態(tài)，經(jīng)常是被動等待政府主管部門的監(jiān)測結(jié)果。

2.4 基層醫(yī)療器械監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)薄弱[6]

首先，監(jiān)管力量薄弱，缺乏專業(yè)技術(shù)人員，尤其是基層監(jiān)管人員缺乏專業(yè)背景，醫(yī)療器械監(jiān)管力量難以保證。其次，缺少系統(tǒng)培訓(xùn)。專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)較少，基層人員更是缺少培訓(xùn)機(jī)會。在日常的醫(yī)療器械監(jiān)管中，基層藥品監(jiān)管部門對醫(yī)療器械研制、生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的監(jiān)管多停留在淺表層次上，多是對資質(zhì)、進(jìn)貨渠道、效期等進(jìn)行一般方式的監(jiān)督，無法進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的技術(shù)監(jiān)督。

3 啟示和建議

3.1 盡快完善法規(guī)體系的建立

完善的法律法規(guī)是有效開展醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價(jià)工作的前提，美國FDA／CDRH無不體現(xiàn)出規(guī)范化、體系化的管理思路，我國在上市后醫(yī)療器械安全性監(jiān)測方面亦應(yīng)如此，應(yīng)注重體現(xiàn)法規(guī)的完善性、可操作性，并做好對法規(guī)的宣貫工作。

3.2 建立監(jiān)測信息的發(fā)布和交流機(jī)制

醫(yī)療器械的監(jiān)管是一項(xiàng)系統(tǒng)化的工程，應(yīng)涵蓋醫(yī)療器械從上市前到上市后的整個生命周期?；谶@種理念，CDRH作為FDA具體行使醫(yī)療器械監(jiān)管的機(jī)構(gòu)，始終把上市后的監(jiān)測結(jié)果與上市前審評相結(jié)合作為上市后監(jiān)測的主要目標(biāo)之一，在設(shè)計(jì)醫(yī)療器械上市后安全性監(jiān)測的框架時，通過共享不良事件的數(shù)據(jù)，制定指南和標(biāo)準(zhǔn)以及評估信息技術(shù)而與上市前審評過程相聯(lián)。同時FDA不斷提高上市后醫(yī)療器械風(fēng)險(xiǎn)信息對公眾的透明度，其信息的公開程度、獲得信息的途徑以及信息的內(nèi)容都充分考慮到了不同層次人群的需求。我國也可借鑒美國的經(jīng)驗(yàn)，在進(jìn)行醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價(jià)時，充分發(fā)揮上市前審批機(jī)構(gòu)和上市后監(jiān)測機(jī)構(gòu)的作用，并通過更加公開、獨(dú)立的方式處理公眾關(guān)注的醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)問題，在公眾的監(jiān)督下完善醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)管理體系。

3.3 加強(qiáng)企業(yè)的責(zé)任主體意識

可建立并完善與企業(yè)溝通醫(yī)療器械上市后安全性問題的機(jī)制，提高企業(yè)的能動性，使其能正確看待醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)問題并自覺開展再評價(jià)研究，不斷完善企業(yè)的質(zhì)量管理體系，保證產(chǎn)品的安全有效。

3.4 加強(qiáng)醫(yī)療器械監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)

醫(yī)療器械監(jiān)管工作的質(zhì)量與監(jiān)管隊(duì)伍的素質(zhì)是分不開的，應(yīng)通過多學(xué)科的交叉學(xué)習(xí)，不斷培養(yǎng)具有豐富的醫(yī)療器械上市后風(fēng)險(xiǎn)管理知識和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人才，形成專業(yè)特色并建立學(xué)習(xí)型的專業(yè)組織。

4 結(jié)論

綜上所述，醫(yī)療器械監(jiān)測和再評價(jià)工作在我國起步較晚，還存在很多問題。我國政府應(yīng)重視醫(yī)療器械不良事件和再評價(jià)的監(jiān)管工作，從法規(guī)建設(shè)和組織建設(shè)著手，盡快完善與國際接軌的醫(yī)療器械上市后監(jiān)管系統(tǒng)。其發(fā)展依賴于管理者的高度重視，依賴于生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)的強(qiáng)烈責(zé)任意識，依賴于醫(yī)務(wù)工作者的大力支持，依賴于公眾的普遍認(rèn)知。

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作者簡介：馬艷彬，碩士，高級工程師。研究方向：醫(yī)療器械審評。E-mail：mayanbin@ldate.org.cn

The Comparison of Medical Device Re-evaluation Between China and American

Ma Yanbin,Li Fei,Li Zhu,Chi Ge,Liang Wen(Liaoning Food and Drug Administration Technical Evaluation Center,Shenyang 110003,China)

ABSTRACTMedical device re-evaluation is essential for ensuring the safety and performance of medical device.This article gives a comparison of medical device post-market program.Through the analysis and comparison,we can see some problems about the medical device re-evaluation in our country,and propose some suggestions to improve the administration.

KEY WORDSMedical Device;Re-evaluation;Comparison;Advice