趙 彥，梅新尉，戰(zhàn)文杰，林曉輝

椎管內(nèi)腫瘤是指生長于脊髓本身及椎管內(nèi)與脊髓相鄰近的組織結(jié)構(gòu)（如神經(jīng)根、硬脊膜、脂肪組織及血管等）的原發(fā)性腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤的統(tǒng)稱。每10萬人口中每年約發(fā)生原發(fā)性椎管內(nèi)腫瘤0.9~2.5例，較腦瘤的發(fā)病率為低[1]。根據(jù)腫瘤在脊髓的節(jié)段部位分為上頸段腫瘤、頸膨大區(qū)的腫瘤、胸段腫瘤、腰膨大區(qū)腫瘤、圓錐馬尾部的腫瘤、骶尾部的腫瘤[2]。高頸段椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后呼吸肌麻痹是最為危險(xiǎn)的并發(fā)癥。筆者所在科于2008-10收治了1例高頸段椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后并發(fā)呼吸肌麻痹的患者，經(jīng)精心治療和護(hù)理，痊愈出院。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，于2008-07開始無明顯誘因突感右下肢無力，漸感右上肢、左上肢、左下肢無力。2008-09始感頸部疼痛，呈陣發(fā)性，發(fā)作多在夜間睡眠時(shí)，并伴有左上肢放射痛，感右上肢麻木，無蟻?zhàn)吒屑笆鴰Ц?，漸感右上肢、右下肢、左下肢麻木。無發(fā)熱、畏寒，無肢體活動(dòng)障礙，無大小便功能障礙。行頭頸部核磁共振檢查示：平寰椎層椎管及椎管外見異常信號(hào)影，診為“高頸段神經(jīng)源性腫瘤”。2008-10-08門診以“高頸段椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤”入院。2008-10-12在全麻下行椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)，術(shù)后第2天出現(xiàn)呼吸困難、胸悶癥狀，立即給予呼吸機(jī)輔助呼吸治療，同時(shí)給予支持治療、對(duì)癥治療和病因治療。輔助呼吸治療第1天行氣管內(nèi)插管，第2天無好轉(zhuǎn)，則行氣管切開，呼吸機(jī)使用9 d，使用呼吸機(jī)前血?dú)夥治鰟?dòng)脈氧分壓低于70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），二氧化碳分壓為35~55 mmHg。呼吸機(jī)脫機(jī)時(shí)，動(dòng)脈氧分壓為95mmHg，二氧化碳分壓為30~40mmHg?；颊哂?008-11-21出院，共住院44 d。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者進(jìn)入一個(gè)陌生的環(huán)境易產(chǎn)生焦慮情緒，向其介紹住院環(huán)境，認(rèn)識(shí)主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士，增加親密感、信任感，了解患者的生活習(xí)慣和性格，滿足其生理、心理、社會(huì)需求，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，使患者積極配合治療和護(hù)理。

2.1.2 飲食護(hù)理 給患者提供高營養(yǎng)、高維生素、高熱量的飲食，提高機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受能力。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 按手術(shù)范圍常規(guī)備皮，做麻藥皮試。術(shù)晨禁食，術(shù)前留置尿管，給患者講解置尿管的重要性、目的和意義，以取得配合。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 生命體征觀察 嚴(yán)密觀察生命體征，測量呼吸、脈搏、血壓1次/15 min。密切觀察呼吸困難程度，注意瞳孔變化及肢體活動(dòng)情況，并給予低流量持續(xù)吸氧（2~3 L/min），監(jiān)測血氧飽和度和血氧分壓。輸液過程中要注意滴速及有無輸液反應(yīng)，防止輸液過多或不足，以保持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。

2.2.2 氣管切開護(hù)理 床頭抬高30~45°，每日檢查套管固定是否牢靠，隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出[3]，經(jīng)常檢查切口周圍皮膚有無血跡、痰跡或濕疹，用0.5%碘伏消毒2次/d，氣管套管的紗布應(yīng)保持清潔，更換2次/d。

2.2.3 引流管的護(hù)理 術(shù)后患者放置了硬膜外引流管，應(yīng)保持引流管固定通暢，定時(shí)擠壓引流管，以防引流管堵塞。注意觀察引流液顏色、性質(zhì)和量，準(zhǔn)確記錄；如引流液色清亮、腦脊液較多，應(yīng)將引流管適當(dāng)抬高，以減少腦脊液流失，造成顱內(nèi)壓減低。該例患者于術(shù)后第2天拔除引流管。

2.2.4 呼吸機(jī)管道的護(hù)理 定期倒去聚集在呼吸機(jī)管道內(nèi)的水分，以防積存。管道內(nèi)積水會(huì)改變患者呼吸波型，增加氣道阻力，滋生病原微生物的感染，管道更換1次/24~48 h。

2.2.5 正確有效吸痰 吸痰前向氣管內(nèi)滴藥3~5 ml，維持5~10 min，再結(jié)合翻身、叩背，使痰液從周邊肺野流向中心氣道，便于吸出。在吸痰前后給高濃度氧氣1~2 min，選擇小于氣管內(nèi)套管直徑1/2的軟質(zhì)吸痰管，送達(dá)氣管分叉處上提1 cm后，采取邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊上提的吸引方法，充分吸出氣管內(nèi)分泌物，吸引時(shí)間不超過15 s，負(fù)壓控制在10.7~16 kPa（1 kPa=7.5 mmHg）,吸痰后再次給氣管內(nèi)滴藥3~5 ml[4]。

2.2.6 掌握脫機(jī)的時(shí)機(jī)及護(hù)理 當(dāng)患者病情穩(wěn)定，自主呼吸良好，咳嗽有力，呼吸道分泌物不多時(shí)，可考慮拔管。拔管時(shí)，先充分吸出呼吸道分泌物，再抽出氣囊內(nèi)氣體，以免損傷聲帶和氣道，快速向后向下拔出氣管導(dǎo)管。拔管后，密切觀察呼吸、吞咽、發(fā)音等有無異常。鼓勵(lì)患者咳嗽，并給予超聲霧化吸入，保持呼吸道通暢，拔管后12 h進(jìn)流質(zhì)飲食。

2.2.7 皮膚護(hù)理 保持患者身體清潔，按時(shí)擦浴，及時(shí)更換衣服及被單，保持床單位平整、清潔。根據(jù)患者的情況進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)肢體功能鍛煉2次/d，20~30 min/次。使用氣墊床，建立翻身卡，給患者翻身時(shí)，應(yīng)使其頭、頸軀干處于同一軸線，禁止拖、拉、拽，輕翻輕放。為有效降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，可適當(dāng)增加四肢被動(dòng)活動(dòng)、按摩及使用彈力襪。

[1]薛慶澄，王忠城.神經(jīng)外科學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1991.626.

[2]吳承遠(yuǎn)，劉玉光.臨床神經(jīng)外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.628.

[3]唐雨劍.氣管切開護(hù)理常規(guī)[J].黑龍江中醫(yī)藥，2006，1（2）：30.

[4]孫小平，吳 威.1例持續(xù)機(jī)械通氣1526天患者的護(hù)理體會(huì)[J].武警醫(yī)學(xué)，1999，（5）：279-280.