翁志勇,丁若虹,韓 斌

(湖北省黃石市第五醫(yī)院燒傷科,湖北黃石,435005)

小兒燒傷后出現(xiàn)腹瀉的情況在小兒燒傷病例中比較常見,治療不及時會影響創(chuàng)面的修復(fù),重者甚至會出現(xiàn)相關(guān)的嚴重并發(fā)癥而危及生命,本院于2005年1月～2009年2月住院部收治7歲以下小兒燒傷824例,并發(fā)腹瀉125例,占15.2%,應(yīng)用一系列綜合治療,療效滿意,分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組125例腹瀉患兒中,男77例,女48例;年齡1個月～7歲,燒傷總面積10%～60%TBSA,創(chuàng)面均為Ⅱ～Ⅲ度。其中沸水、熱湯及蒸汽燙傷118例,火焰燒傷 6例,石灰燒傷 1例,受傷至入院平均時間(4.2±1.1)h。腹瀉表現(xiàn):一般在傷后2～10d并發(fā)腹瀉,腹瀉次數(shù)≥4次/24 h,大便性狀為黃綠、黃褐、黑色稀便或水樣便。大便常規(guī)實驗室檢查見大量脂肪球、不消化食物及不等量白細胞。另隨機選取40名7歲以下燒傷總面積為10%～60%TBSA之間,創(chuàng)面亦為Ⅱ度～Ⅲ度未出現(xiàn)腹瀉患兒作為對照,該組受傷至入院平均時間(2.1±0.5)h。

1.2 治療方法

入院后,腹瀉組與對照組均依據(jù)病情進行補液治療,補液原則:第1個24 h 2.0 mL/kg-1%TBSA-1(≤2歲)或1.8 mL/kg-1%TBSA-1(>2歲),實際補液較公式計算增加約5%;第2個24 h補液為晶膠均減半,實際補液較公式增加約25%,該補液情況與羅高興等報道相近[1]。生理需要量依據(jù)體重和年齡情況進行補充,并依據(jù)病情變化及實驗室檢查結(jié)果進行調(diào)整。創(chuàng)面未發(fā)現(xiàn)感染前應(yīng)用青霉素類或頭孢類抗菌素進行抗炎治療,一旦創(chuàng)面或血培養(yǎng)陽性,則換用敏感抗菌素。創(chuàng)面及全身炎癥一經(jīng)控制,立即停用抗菌素,腹瀉組病例抗菌素的應(yīng)用時程平均(6.2±1.5)d,對照組平均(5.5±1.3)d。

對于腹瀉組,考慮有病毒感染時,靜脈給予抗病毒藥物(如病毒唑等),口服補充葡萄糖酸鋅。葡萄糖酸鋅用法:按元素鋅每天每公斤體重1～2 mg,分3次口服,連服3～4 d。監(jiān)測血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、血氣分析等。及時糾正電解質(zhì)及酸堿紊亂、低蛋白血癥等。腹瀉出現(xiàn)時,除考慮到創(chuàng)面丟失液體、生理需要量的補充外,還結(jié)合飲食補充腸道的丟失量。飲食喂養(yǎng)方面均添加益生菌酸奶,40～50 mL/次,3～6次/d,注意控制普通牛奶及含糖飲食的攝入,停食不易消化食物。針對腹瀉口服思密達[2],1歲以下每次1/3包,1～3歲每次1/2包,3歲以上每次 1包,均為口服3次/d,一般療程2～6 d。凡服藥病情好轉(zhuǎn)但未愈者,繼續(xù)口服2～3 d,療程2～7 d。

2 結(jié) 果

腹瀉組病例除1例死于膿毒血癥外,其余病例均在治療后2～7 d內(nèi)腹瀉消失,飲食和大便正常,大便常規(guī)檢查結(jié)果恢復(fù)正常,創(chuàng)面完全修復(fù)或基本修復(fù)出院。

3 討 論

小兒燒傷一方面由于消化系統(tǒng)發(fā)育不成熟,胃腸調(diào)節(jié)能力低下;另一方面,燒傷后患兒胃腸道缺血缺氧致使胃腸粘膜屏障受損,腸腔內(nèi)出現(xiàn)漿液、血性滲出物[3],滲出超過腸道的吸收能力時,腹瀉就會發(fā)生,產(chǎn)生腹脹、腹瀉等癥狀。而液體延遲復(fù)蘇更會加重腸道缺血缺氧以至加重腹瀉[2],從前述資料可以看出,腹瀉組患兒傷后至入院時間要長于對照組患兒(P<0.05),所以燒傷發(fā)生后應(yīng)依據(jù)創(chuàng)面情況及時進行適當而充分的補液,同時監(jiān)測血液生化指標,及時調(diào)整,減少腹瀉發(fā)生的可能。

以上資料顯示,腹瀉組患兒抗菌素應(yīng)用時程長于對照組。因燒傷創(chuàng)面的特殊性,抗菌素用量常常較大,療程亦常較長?？咕叵嚓P(guān)性腹瀉常發(fā)生于使用抗菌素之后,導(dǎo)致腸道菌叢的生長受抑制,使其多糖不易被吸收而發(fā)生滲透性腹瀉[4]。故應(yīng)用抗菌素時,一旦感染得以控制應(yīng)及時停用。部分患兒因腸道病毒感染,腹瀉更容易出現(xiàn)并且更嚴重。故在燒傷小兒還應(yīng)注意病毒性腹瀉的防治。依據(jù)臨床表現(xiàn)考慮到有病毒感染時,加用病毒唑等藥物。應(yīng)用葡萄糖酸鋅可以治療輪狀病毒性腸炎,鋅可直接抑制病毒增殖。

思密達對病毒、細菌及毒素有強大的吸附作用,可與粘蛋白相互作用,使粘液凝膠顯著增厚,粘液增多,并延長粘液的生存時間,加強了腸道粘膜屏障作用;同時,思密達可促進腸細胞的吸收功能,減少其分泌,故可緩解因腸道內(nèi)消化酶活性的降低而致不消化的糖潴留于腸腔內(nèi)所導(dǎo)致的高滲性溶液引起的腸運動功能失調(diào),從而縮短腹瀉時間、減少大便次數(shù)、減少大便含水量,同時對恢復(fù)腸粘膜的屏障作用,預(yù)防腸源性感染的發(fā)生亦有益處[2]。

燒傷腹瀉時腸道菌群發(fā)生顯著變化,總菌量顯著下降,雙歧桿菌、乳酸桿菌、類桿菌顯著下降,腸桿菌亦下降;真菌數(shù)量明顯上升。B/E值—腸道菌群中雙歧桿菌(Bifidobacteria)與腸桿菌(Enterobacteria)數(shù)量之比顯著減小[5]。輕者陰性菌群失調(diào)而發(fā)生腹瀉、腹痛;重者可因腸腔中細菌和內(nèi)毒素的侵入,引起腸源性感染。當粘液和粘蛋白含量下降時,腹瀉和腸源性感染的發(fā)生機率增高[3]。在腹瀉組病例中,作者觀察到應(yīng)用益生菌酸奶能減少和改善腹瀉。益生菌是指有益于人類的生命和健康的一類腸道生理細菌,如雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、干酪乳桿菌等乳酸菌。酸奶由純牛奶發(fā)酵而成,除保留了鮮牛奶的全部營養(yǎng)成分外,在發(fā)酵過程中乳酸菌還可產(chǎn)生人體營養(yǎng)所必須的多種維生素。普通牛奶對于燒傷腹瀉患兒不易被吸收,易導(dǎo)致腹瀉,不宜喂食;而該類酸奶不僅可以調(diào)整腸道菌群,還可以較好地補充營養(yǎng)。

[1] 羅高興,彭毅志,莊 穎,等.燒傷休克期有關(guān)補液公式的臨床應(yīng)用與評價[J].中華燒傷雜志,2008,24(4):248.

[2] 明志國,趙志偉,郝振明,等.思密達治療小兒嚴重燒傷并發(fā)腹瀉的臨床觀察[J].山西醫(yī)科大學學報,1999,30(4):363.

[3] 楊宗城.燒傷治療學[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:43.

[4] 李小宇,鄭愛平,單沙林.危重癥患者抗菌素相關(guān)性腹瀉的臨床分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學,2002,9(4):346.

[5] 唐 鏖,陳 軍,喻世義,等.嚴重燒傷后腹瀉患者腸道菌群變化的初步研究[J].四川醫(yī)學,2004,25(1):73.