夏亞芳

(江蘇省江陰市中醫(yī)院,江蘇江陰,214400)

宮腔粘連常發(fā)生在宮腔感染、人工流產(chǎn)或流產(chǎn)不全過度刮宮者,可引起周期性腹痛、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、妊娠異?；虿辉械取m腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)是直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連,使患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng),改善妊娠及分娩結(jié)局的標(biāo)準(zhǔn)方法。本院2007年3月～2009年3月采用宮腔鏡分離中、重度宮腔粘連28例,術(shù)后宮腔放置球囊導(dǎo)尿管加用透明質(zhì)酸鈉預(yù)防再粘連,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年3月～2009年3月確診為中、重度宮腔粘連28例,年齡 21～43歲,平均31.5歲。就診原因:不孕20例,月經(jīng)量少19例,閉經(jīng)5例;發(fā)病前有宮腔操作史25例,宮腔診治3例,有刮宮史22例,其中刮宮1次13例、2次5例、3次及以上4例,2例早孕藥流未清宮。所有病例術(shù)前均行宮腔鏡與B超聯(lián)合檢查明確診斷。根據(jù)美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn),選擇中、重度宮腔粘連列入本研究范圍。

1.2 方法

器械:采用上海金寶龍公司電視成像系統(tǒng)、宮腔鏡、膨?qū)m泵、微型剪,美國(guó)強(qiáng)生公司的雙極汽化電切系統(tǒng),5%葡萄糖溶液為膨?qū)m液,膨?qū)m壓力維持150～210 mmHg,插管采用16號(hào)FoLeg雙腔氣囊導(dǎo)尿管,術(shù)中B超監(jiān)護(hù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前各項(xiàng)檢查同常規(guī)開腹手術(shù),術(shù)前2 h陰道放置米索前列醇400 μ g使宮頸松弛。

手術(shù)過程:術(shù)中利多卡因?qū)m頸局部麻醉?；颊呷“螂捉厥?超聲監(jiān)護(hù)下探測(cè)宮腔深度和方向,依次以Hegar宮頸擴(kuò)張棒擴(kuò)張宮頸至7號(hào),置入宮腔鏡,電視觀察宮腔內(nèi)粘連的部位、范圍和性質(zhì)類型。對(duì)膜狀粘連者用微型剪分離粘連,對(duì)肌性、疤痕性粘連者,用針狀電極切割致密粘連直至宮腔形態(tài)、大小恢復(fù)正常,宮底部顯露,盡量暴露雙輸卵管開口。有生育要求者同時(shí)行雙輸卵管插管通液。術(shù)畢宮腔放置球囊導(dǎo)尿管,注水3 mL,球囊另一腔注入2 mL透明質(zhì)酸鈉,術(shù)后3 d拔管,拔管后宮腔置IUD。術(shù)后立即給予預(yù)防性抗感染及人工周期3個(gè)月(1個(gè)周期即戊酸雌二醇2～4 mg,1次/d,共21 d,最后1周安宮黃體酮10 mg,1次/d,共用3個(gè)周期)。

1.3 隨訪

隨訪每月月經(jīng)情況,根據(jù)月經(jīng)恢復(fù)情況調(diào)整雌激素用量。術(shù)后3個(gè)月常規(guī)宮腔鏡檢查,如人工周期3個(gè)月,月經(jīng)正常來潮且月經(jīng)量基本正常者,則人工周期第3次月經(jīng)干凈3～7 d后復(fù)查宮腔鏡,有生育要求者取環(huán),并長(zhǎng)期隨訪,了解妊娠情況;如月經(jīng)未恢復(fù)或仍閉經(jīng),視情況行2次手術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 宮腔粘連程度與月經(jīng)異常關(guān)系

28例患者中宮腔粘連以混合型粘連為主,按照美國(guó)生育協(xié)會(huì)宮腔粘連分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類,中度粘連 18例,正常月經(jīng)4例,月經(jīng)稀少12例,閉經(jīng)2例;重度粘連 10例,月經(jīng)稀少 7例,閉經(jīng)3例。

2.2 手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)情況

手術(shù)時(shí)間30～60 min,出血5～50 mL,膨?qū)m液體量500～2000 mL。28例患者中,26例宮腔形態(tài)恢復(fù)正常,一次分離成功,2例重度宮腔粘連雙宮角未完全恢復(fù),術(shù)中無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。28例中、重度粘連患者中,月經(jīng)基本恢復(fù)正常者中度100%(18/18),重度80%(8/10),無明顯變化者重度20%(2/10);宮腔正常及基本正常者中度為94.4%(17/18),重度80%(8/10),再次粘連者中度5.6%(1/18),重度20%(2/10),其中2例重度粘連月經(jīng)未恢復(fù),需2次手術(shù)。

2.3 術(shù)后受孕情況

20例有生育要求的患者經(jīng)治療后有11例妊娠,妊娠率為55.0%,其中中度粘連66.7%(10/15),重度粘連20%(1/5)。4例足月分娩,6例妊娠中,1例自然流產(chǎn)(重度宮腔粘連)。

3 討 論

3.1 宮腔粘連的病因

宮腔粘連90%以上繼發(fā)于流產(chǎn)或刮宮后,過度刮宮導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基度層損傷,引起子宮腔粘連[1]。本組 28例中有 25例有宮腔操作史(占89.3%),且粘連程度與宮腔手術(shù)的性質(zhì)、手術(shù)操作的次數(shù)與時(shí)間有直接聯(lián)系,本組1次刮宮史13例,2次以上9例,宮腔診治3例。在損傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)感染更易引起粘連,有2例早孕藥流后未清宮,可能與感染有關(guān)。

3.2 宮腔鏡在診斷、治療宮腔粘連中的價(jià)值和安全性

宮腔粘連在臨床工作中越來越常見,也是引起不孕的重要原因。傳統(tǒng)方法用宮頸擴(kuò)張器、刮匙等分離粘連效果難以令人滿意。宮腔鏡是診斷宮腔粘連的金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用宮腔鏡可直視下觀察宮腔形態(tài),對(duì)粘連的部位、范圍以及組織類型作出準(zhǔn)確的診斷,同時(shí)直視下有針對(duì)性地分離或切除宮腔粘連,對(duì)有生育要求者予以雙輸卵管插管通液術(shù)[2]。手術(shù)者操作技術(shù)的熟練程度和術(shù)中B超監(jiān)護(hù)是預(yù)防子宮穿孔的有效手段。我院采用術(shù)中B超監(jiān)護(hù),可準(zhǔn)確分離粘連,防止盲目分離造成新的創(chuàng)傷,28例手術(shù)中無1例子宮穿孔。

3.3 宮腔鏡術(shù)后再粘連的預(yù)防

宮腔鏡術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)及人工周期3個(gè)月預(yù)防宮腔再次粘連的方案雖治療效果良好,但仍十分有限[3-4]。宮腔持續(xù)留置球囊導(dǎo)尿管,在宮腔中起到機(jī)械屏障作用,充水氣囊起到支架作用,使子宮內(nèi)膜沿球囊表面修復(fù)、增殖[5-6],對(duì)中、重度宮腔粘連獲得了一定效果,但遠(yuǎn)期宮腔再次粘連的發(fā)生率仍較高。

透明質(zhì)酸鈉是一種高分子酸性粘多糖,是構(gòu)成人體細(xì)胞間質(zhì)、眼玻璃體、關(guān)節(jié)滑液等結(jié)締組織的主要成分,在醫(yī)學(xué)方面已得到廣泛應(yīng)用?？山Y(jié)合自身1000倍以上的水,保護(hù)和潤(rùn)滑細(xì)胞,穩(wěn)定膠原網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),保護(hù)細(xì)胞免于受到機(jī)械性的破壞,與蛋白質(zhì)結(jié)合形成蛋白凝膠,將細(xì)胞粘在一起,保持細(xì)胞水分,保護(hù)細(xì)胞不受病原菌的侵害,加快組織恢復(fù),提高創(chuàng)口愈合再生能力,增強(qiáng)免疫力。我院多種防粘連方法合用,術(shù)畢宮腔持續(xù)留置球囊導(dǎo)尿管,注水3 mL,使球囊起到支架作用,3 d后即拔除球囊導(dǎo)尿管,不至于壓迫內(nèi)膜缺血壞死,使內(nèi)膜有足夠的血供。加用透明質(zhì)酸鈉2 mL,透明質(zhì)酸鈉與內(nèi)膜直接接觸,保護(hù)細(xì)胞不受病原菌的侵害,促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)。人工周期及拔除導(dǎo)尿管后再放置節(jié)育環(huán)使創(chuàng)面內(nèi)膜進(jìn)一步修復(fù)。我院28例中、重度宮腔粘連患者術(shù)后月經(jīng)、宮腔形態(tài)恢復(fù),妊娠率達(dá)到較好的效果,重度宮腔粘連妊娠率較低可能與病例較少,隨防時(shí)間短有關(guān)。故對(duì)于遠(yuǎn)期效果仍有待于進(jìn)一步追蹤觀察。

[1]皮回春,祝文峰,張金娥,等.宮腔鏡在診治宮腔粘連中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,20(1):96.

[2]胡美榮,熊 煜.宮腔鏡在診治宮腔粘連中的臨床應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2007,36(7):657.

[4]唐桂娥.宮腔鏡聯(lián)合B超在宮內(nèi)節(jié)育器取出困難時(shí)應(yīng)用分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,33(5):559.

[5]黃愛清,萬亞軍.宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管治療重度宮腔粘連療效分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志,2008,15(24):3274.

[6]李 霞.宮腔鏡術(shù)后宮腔持續(xù)放置球囊導(dǎo)尿管治療重度宮腔粘連 523例療效觀察[J].咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2008,22(2):127.