劉曉明,楊寶生

(1.揚州環(huán)境資源職業(yè)技術(shù)學(xué)院 醫(yī)學(xué)系,江蘇揚州,225001;2.江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院,江蘇揚州,225001)

特發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)是免疫性血小板減少導(dǎo)致出血、紫癜的一種出血性疾病。重型患者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。妊娠患者存在血容量增加血液稀釋的生理現(xiàn)象,有可能進(jìn)一步使血小板計數(shù)相對下降,加重了出血可能性。妊娠分娩過程不可避免的會有出血現(xiàn)象,血小板明顯下降加重了大出血的危險性,給產(chǎn)程及手術(shù)帶來了相當(dāng)高的危險性。重型ITP妊娠患分娩期的處理,是臨床必須面對的一個棘手課題,現(xiàn)將16例重型ITP妊娠患者(血小板<10×109/L的治療結(jié)果及生理學(xué)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者為2004～2008年入院的患者,女性年齡23～31,平均26歲,妊娠37～40周,其中合并妊娠高血壓綜合征2例。16例患者均明確診斷為特發(fā)性血小板減少性紫癜,并經(jīng)骨髓檢查確立診斷。入院時血小板(6～10)×109/L,平均8×109/L。入院時均有不同程度的出血現(xiàn)象,16例均有皮膚出血點及紫癜,其中同時伴有牙齦出血9例,同時伴有眼結(jié)膜及鞏膜出血4例,同時伴有咯血2例,同時伴有大便隱血陽性3例,同時伴有口腔血泡6例,同時伴有血尿1例。

診斷標(biāo)準(zhǔn):ITP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會臨床診療指南標(biāo)準(zhǔn)。重型ITP診斷標(biāo)準(zhǔn):3個以上出血部位;血小板計數(shù)<10×109/L[1]。

實驗室檢查:所有病例均于孕期發(fā)現(xiàn)血小板減少后定期復(fù)查血常規(guī),并于產(chǎn)前、產(chǎn)后3 d及42d監(jiān)測血小板計數(shù),產(chǎn)前查凝血功能及血小板聚集率,部分患者于孕期查血小板抗體。

1.2 治療方法

給予患者口服復(fù)方皂礬丸,3次/d;利血生20mg,3次/d。分娩前3～5 d給予地塞米松10 mg靜脈滴注,1次/d。脫氧核苷酸鈉150 mg靜脈滴注,1次/d。分娩前或剖腹產(chǎn)手術(shù)前輸注血小板懸液10 U,嚴(yán)重出血患者,可視病情需要而加量多次輸入。其中病情嚴(yán)重患者給予丙種免疫球蛋白靜滴,0.4 g/(kg·d),連用5 d。人工干預(yù)產(chǎn)程,嚴(yán)重出血患者可在補足血小板的情況下行剖腹產(chǎn)手術(shù),結(jié)束妊娠。

2 結(jié) 果

16例重型ITP妊娠患者經(jīng)治療后均順利結(jié)束妊娠。母嬰平安。其中自然分娩5例,剖腹產(chǎn)11例,所有患者經(jīng)治療后,血小板均有不同程度升高,血小板升至(28.5～60)×109/L。

3 討 論

血小板是骨髓巨核細(xì)胞的胞質(zhì)脫落形成的具有代謝能力的細(xì)胞。健康成人的血液中血小板正常值為(100～300)×109/L。血小板減少可產(chǎn)生出血傾向。血小板生成后約有10%在脾臟貯存,緊急狀態(tài)時這部分血小板可釋放進(jìn)入血液。血小板具有粘附、聚集、釋放,吸附、收縮和修復(fù)6大主要生理特性,并具有參與生理止血、促進(jìn)凝血、維持毛細(xì)血管壁的正常通透性等3大主要生理功能。血小板內(nèi)含有多種與凝血有關(guān)的因子,統(tǒng)稱為血小板因子(PF),較為肯定的有:纖維蛋白原激活因子(PF2),血小板磷脂表面(PF3),抗肝素因子(PF4),抗纖溶因子(PF6)。其中,最重要的是PF3,它是凝血過程多個環(huán)節(jié)中必不可少的因素,為其提供磷脂表面,吸附凝血因子。PF3與因子Ⅸa、Ⅷ共同形成因子Ⅷ復(fù)合物,使因子Ⅹ※Ⅹa,Ⅹa形成后,與因子Ⅴ一起被Ca2+連接在PF3血小板磷脂表面上,形成凝血酶原激活物,使血漿內(nèi)的凝血酶原變?yōu)槟?后者又催化纖維蛋白原變成絲狀的纖維蛋白,不溶性的纖維蛋白交織成網(wǎng),網(wǎng)羅血細(xì)胞形成血凝塊。因此,血小板在止血和凝血功能方面具有非常重要的作用。

妊娠一般不會使ITP病情加重,妊娠期血小板計數(shù)的生理變化大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不大[2]。但也有作者報道個別ITP病例在孕期病情加重,并認(rèn)為這是由于孕期巨噬細(xì)胞集落刺激因子(m-CSF)水平升高,激活巨噬細(xì)胞活性,巨噬細(xì)胞上的Fc受體與附著于膜糖蛋白上的抗血小板抗體的Fc片段結(jié)合,繼而血小板被吞噬,從而了加速血小板的破壞。還有作者認(rèn)為,可能是孕期血液稀釋,胎盤循環(huán)中血小板破壞過多,激素對巨核細(xì)胞生成的抑制等[3]。此外,孕前ITP得不到緩解,則在孕期病情會加劇。因此ITP不緩解時不宜妊娠。孕期ITP病情加重者應(yīng)積極治療(包括脾切除術(shù)),如無產(chǎn)科指征,一般不主張終止妊娠。如病情能緩解亦不影響再次妊娠。

ITP的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:①多次化驗血小板<100×109/L。②骨髓檢查巨核細(xì)胞增多或正常,有成熟障礙。③脾臟不大或輕度增大。④下列幾點中具備任何一點:潑尼松治療有效、血小板相關(guān)抗體PA-IgG增多、切脾有效、血小板壽命測定縮短。⑤排除其他繼發(fā)性血小板減少癥。一旦確診為ITP,應(yīng)進(jìn)一步明確其急性還是慢性,是否為重型。

重型ITP血小板明顯減少,因而止血功能減弱,易導(dǎo)致出血。尤其是加重了內(nèi)臟出血的風(fēng)險性。ITP的主要治療方法:激素治療、脾切除、免疫抑制劑治療、生物因子治療、免疫球蛋白靜滴。因患者妊娠,免疫抑制劑治療不宜進(jìn)行。脾切除患者不易接受。在妊娠末期,為了避免大量出血,可使用激素,迅速提升血小板以減少出血的危險性。分娩中或剖腹產(chǎn)手術(shù)時有大出血可能者給予輸注血小板懸液有助于迅速提升血小板,改善止血功能,使患者順利度過分娩期。如血小板輸入次數(shù)過多,會加速血小板抗體的產(chǎn)生,減少血小板輸入的療效。因此,應(yīng)掌握血小板輸入的指征,用在關(guān)鍵時刻,最好在分娩前短期內(nèi)輸注。

ITP妊娠患者用藥需考慮胎兒的安全,胎兒不同發(fā)育時期對藥物敏感性不同,應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥禁忌。有資料顯示,妊娠期大量長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,可致過期妊娠、胎兒宮內(nèi)生長受限、及產(chǎn)生免疫抑制和增加感染的發(fā)生率。而妊娠后期使用激素,則對胎兒影響較小。分娩前3～5 d給予地塞米松10 mg靜脈滴注,1次/d。有助于迅速提升血小板以減少出血的危險性。對胎兒則無明顯影響。

丙種免疫球蛋白中含有多種抗病原的免疫抗體,其于人體內(nèi)可以阻止抗原抗體反應(yīng),因此,對病情較重的ITP孕婦(血小板計數(shù)<10×109/L),特別是于單純給予糖皮質(zhì)激素治療無效或效果欠佳的情況下,同時給予靜脈滴注丙種免疫球蛋白,對于減少血小板破壞,降低出血傾向有較好的療效,并且比較安全。只要患者情況允許即應(yīng)于分娩前1周靜脈滴注丙種球蛋白,20 g/d,連用5 d。分娩后再按ITP常規(guī)進(jìn)行治療。

產(chǎn)程干預(yù)也是重癥ITP妊娠患者治療的一個關(guān)鍵所在。如果患者有明顯的出血現(xiàn)象,為了控制病情的發(fā)展,在足量補充血小板的情況下,選擇最有利的時機結(jié)束足月妊娠,確保母嬰平安。必要時可在有利時機采用剖腹產(chǎn)。

從妊娠生理的角度來看,一般情況下,妊娠期血液處于高凝狀態(tài),凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加,但隨妊娠的進(jìn)展,至晚期凝血酶原及部分凝血活酶時間可輕度縮短。此時如合并血小板減少,一般不會影響凝血功能。本組16例患者凝血功能均在大致正常范圍內(nèi)。ITP患者血小板質(zhì)量較差,有時會影響血小板的聚集率及出血時間。治療的關(guān)鍵應(yīng)注重提升血小板,改善止血功能。

實踐證明重型ITP妊娠患者盡管血小板顯著低下,有較大出血風(fēng)險。但在積極恰當(dāng)治療下仍可平安渡過分娩期。經(jīng)作者積極治療16例重型ITP妊娠患者均順利分娩,血小板有不同程度上升,收到了較為滿意的效果。

[1]中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南·血液學(xué)分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:106.

[2]糜若然.婦產(chǎn)科疾病診斷治療學(xué)[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2000:308.

[3]Lurie S.Changes in platelet volume and count during pregnancy:A lon-gitudinal study[J].Gynecol Obstet Invest,1995,40:71.