代鐵榮,任建容,黃 靜,王友春

(赤水市人民醫(yī)院,貴州赤水 564700)

口腔頜面頸部間隙感染臨床上并不少見(jiàn),但出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的報(bào)道少見(jiàn)。我院 1994年 10月 ～2004年 9月因口腔頜面頸部間隙感染死亡 2例?，F(xiàn)將其臨床資料分析如下。

例 1男,57歲,農(nóng)民。因右下后牙疼痛并口腔頜面頸部腫脹 1周,癥狀加重伴吞咽、呼吸不適 1d入院。急性病容,強(qiáng)迫半臥位,呼吸急促,說(shuō)話含混。以下頜下區(qū)為中心的面頸部彌漫性腫脹,皮溫高,呈板狀,右頜下區(qū)捫及皮下捻發(fā)感,穿刺抽出 2ml黃褐色膿液;舌體稍上抬,右下大牙殘冠,牙齦紅腫。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC14.0×109/ml,CO2CP44.8%,BUN26.5mmol/L,Cr262μmol/L。初步診斷:口底蜂窩組織炎。入院后予以青霉素、慶大霉素靜滴,病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn),入院 8h患者昏迷,考慮感染性休克、中毒性腦病,立即行頜下切開(kāi)減壓引流,術(shù)中分離頜下、口底間隙僅見(jiàn)約 5ml膿液,充分分離口底各間隙后用 3%雙氧水、慶大、甲硝唑鹽水沖洗術(shù)腔,開(kāi)放切口引流,加大抗生素用量,維持水電解質(zhì)平衡,生命體征稍好轉(zhuǎn),但患者仍昏迷;術(shù)后 10h患者突然抽搐、吸氣性呼吸困難,口腔內(nèi)見(jiàn)棕褐色腐臭膿液溢出,搶救無(wú)效死亡。

例 2男,50歲,農(nóng)民。因后頸部紅腫痛半月、加重 4d入院。半月前患者后頸部出現(xiàn)一小指頭大小腫痛包塊,伴發(fā)熱、畏寒、頭痛、納差。經(jīng)抗炎、切開(kāi)引流減壓癥狀無(wú)明顯緩解,并出現(xiàn)咽部阻塞感、呼吸不適。查體:急性病容,T 38.6 ℃、P104次 /min、BP19/9kPa、R28次 /min。頸項(xiàng)部彌漫性紅腫,皮溫高、呈板狀,切口內(nèi)見(jiàn)灰白色腐臭膿液,雙側(cè)胸鎖乳突肌、甲狀軟骨大角處壓痛明顯。擬診:頸項(xiàng)部蜂窩組織炎。立即手術(shù),延長(zhǎng)原切口,從后頸至雙側(cè)胸鎖乳突肌后緣全層切開(kāi),自頜下間隙分離出約 200ml灰白色腐臭膿液,用 3%雙氧水、2%碘酊、慶大、甲硝唑鹽水沖洗術(shù)腔,開(kāi)放引流,同時(shí)加大抗生素用量,預(yù)防休克治療,病情仍無(wú)明顯緩解;術(shù)后次日上午換藥時(shí)仍有大量膿液從術(shù)腔內(nèi)流出,切口周圍部分皮膚變黑壞死,術(shù)腔內(nèi)肌肉組織呈土灰色。查體:T36.0℃,P118次/min,R32次 /min,BP10/8kPa。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC22.4×109/L,BUN17.2mmol/L,Cr272 μmol/L,CO2CP29.2%?？紤]合并有感染性休克、腎衰、心衰、中毒性腦病,立即予以抗休克、糾正酸中毒、改善心腎功能治療,病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn),2h后患者昏迷,搶救無(wú)效死亡。

討論:頸部的器官、肌肉、神經(jīng)、血管均被筋膜所包繞,筋膜將頸部分隔成多個(gè)平面和潛在間隙。頜面頸部間隙感染常繼發(fā)于頭面部和上呼吸道感染,不僅位置深,而且原發(fā)灶隱蔽,臨床表現(xiàn)各有不同。目前口腔頜面頸部感染最多見(jiàn)的是需氧菌與厭氧菌的混合感染。炎癥使口底、顏面、頜周、頸部各間隙彼此溝通,當(dāng)機(jī)體抵抗力低、抗菌藥物效果不佳時(shí),膿液不但可直接向脂肪、結(jié)締組織中擴(kuò)散,也可沿血管神經(jīng)束向顱內(nèi)、縱膈等處發(fā)展,引起海綿竇血栓靜脈炎、腦膿腫、敗血癥、縱膈炎、轉(zhuǎn)移性膿腫、中毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。本組 2例頜面頸部蜂窩織炎患者均見(jiàn)棕褐色或灰白色腐臭膿液,屬混合感染;由于病情重、感染時(shí)間長(zhǎng)引起代謝紊亂,導(dǎo)致酸中毒和多器官功能障礙,最終死于窒息和中毒性休克。

頜面頸部炎癥尤其是深部膿腫,病變部位深,受累間隙多,往往表面炎癥不明顯,觸診無(wú)波動(dòng)感,或僅出現(xiàn)皮膚廣泛的凹陷性水腫;不規(guī)范使用抗生素掩蓋了患者病情的真實(shí)變化,以致延誤切開(kāi)手術(shù)引流的時(shí)機(jī),引起嚴(yán)重并發(fā)癥。診斷時(shí)應(yīng)先進(jìn)行穿刺判斷有無(wú)膿液,或用超聲檢查是否有液性暗區(qū)或液平;當(dāng)口底蜂窩織炎伴咽旁膿腫時(shí),可出現(xiàn)張口障礙或呼吸困難,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用纖維喉鏡或電子喉鏡檢查口腔和咽腔情況。對(duì)合并頸深部間隙感染的患者,不必在確定有膿腫形成時(shí)才手術(shù)切開(kāi)引流,應(yīng)盡早切開(kāi),以達(dá)到減壓引流、減輕局部癥狀、緩解全身中毒癥狀、阻止炎癥繼續(xù)擴(kuò)散的目的。對(duì)深部膿腫應(yīng)多處切開(kāi),迅速建立通暢引流,盡早行氣管切開(kāi)或氣管插管改善呼吸困難,并在術(shù)前準(zhǔn)備好氧氣、吸引器等器材預(yù)防膿腫破潰后大量膿液涌入喉咽腔而發(fā)生窒息。本組 2例患者均為口腔衛(wèi)生情況差或伴有其他全身性疾病,病程長(zhǎng),就診遲,由于病因復(fù)雜、病情變化快,未得到正確的診斷和及時(shí)治療,導(dǎo)致死亡。因此,耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生應(yīng)高度重視口腔頜面頸部間隙感染,預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生。