寧家輝,霍大浪,鄭在英

(遵義醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院,貴州遵義 563002)

肝功能衰竭的病死率為 50%～70%[1]。人工肝支持系統(tǒng)(ALSS)可暫時替代肝臟的解毒和濾過功能,凈化血液,改善機體內(nèi)環(huán)境,從而為肝細胞再生及肝移植贏得寶貴時間。血漿置換(PE)是 ALSS最常見的方法。2006年 2月 ～2008年 12月,我院采用人工肝 PE治療肝衰竭患者 24例?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院住院的 46例肝衰竭患者,男 42例、女 5例,年齡 14～64歲。均符合2006年中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組聯(lián)合制定的肝衰竭診療指南標準[2]。其中乙型肝炎 43例,乙型肝炎合并丙型肝炎 1例,未分型3例。急性肝衰竭 4例,亞急性肝衰竭 9例,慢加急性肝衰竭 7例,慢性肝衰竭 27例。臨床分期:早期22例,中期 18例,晚期 7例。將患者隨機分成治療組 24例和對照組 23例,兩組一般資料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予內(nèi)科綜合支持治療,乙肝患者 HBV-DNA≥1.0×104copies/ml者給予拉米夫定或恩替卡韋抗病毒治療。治療組在綜合支持治療基礎(chǔ)上采用 WLXGX-8888型偉力血液凈化人工肝支持系統(tǒng),采用單針單腔導管建立股靜脈和內(nèi)瘺針建立肘正中靜脈聯(lián)合通道,建立體外循環(huán)。每次置換 1800～2500ml,血流速度 60～120m l/min,血漿分裂速度 30～60ml/min,置換時間 2～4 h。根據(jù)凝血酶原活動度(PTA)選用普通肝素鈉或低分子肝素鈉。PE過程中酌情使用異丙嗪、地塞米松、葡萄糖酸鈣,密切觀察跨膜壓、動靜脈壓等。所有患者全程心電、血壓監(jiān)護,注意體溫、呼吸情況,記錄不良反應。

1.2.2 觀察指標 觀察 PE治療前后臨床癥狀改善情況;實驗室檢查肝功能(ALT、AST、TBiL),凝血酶原時間(PT)、PTA、膽固醇(TC)水平;記錄 PE治療過程中和治療后的不良反應。

1.2.3 療效判斷標準 顯效:臨床癥狀明顯緩解或消失,ALT、AST≤正常 3倍,黃疸下降,出院時 TBiL≤85μmol/L;有效:臨床癥狀緩解,ALT、AST≤正常3倍,黃疸下降,TBiL下降超過治療前 50%;無效:癥狀、體征及肝功能等生化指標無明顯改善,病情繼續(xù)惡化及死亡(放棄治療或自動出院計為死亡)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS10.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。定量資料采用 t檢驗,定性資料采用 χ2檢驗。P≤0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組早、中、晚期療效比較 治療組早、中、晚期有效率分別為 91.67%、77.78%、33.33%,總有效率 79.16%;對照組分別為 60.0%、44.44%、25.00%,總有效率 47.83%,兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表 1。治療組 24例共進行 PE 34例次,其中 1次 15例,2次 8例,3次 1例,治療后患者乏力、腹脹、惡心嘔吐、納差、精神均有不同程度的改善,其中以惡心嘔吐、納差改善明顯。治療前后血清生化指標比較見表 2。

2.2 不良反應 34例次 PE中,出現(xiàn)并發(fā)癥 13例次(38.24%),其中皮疹 7例次,經(jīng)肌注異丙嗪或靜推小劑量地塞米松等后緩解,僅 1例置換結(jié)束后出現(xiàn)全身皮疹,經(jīng)加用硫代硫酸鈉后緩解;肢體麻木2例次,靜推葡萄糖酸鈣后緩解;一過性低血壓 2例次,經(jīng)補液、減慢血漿泵速后好轉(zhuǎn),未影響治療;1例治療結(jié)束 2 h后穿刺部位出血,經(jīng)加壓包扎、穿刺肢體制動后出血停止;1例出現(xiàn)高凝狀態(tài),置換 300m l后終止治療。無溶血、休克等嚴重并發(fā)癥。

表1 兩組早中晚期療效比較(例)

表2 血漿置換前、后各項指標檢測結(jié)果比較()

表2 血漿置換前、后各項指標檢測結(jié)果比較()

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3 討論

肝功能衰竭導致機體代謝紊亂和大量毒物堆積,而大量毒物堆積又加重肝細胞壞死與損害,形成惡性循環(huán)。肝移植手術(shù)可提高肝衰竭患者的存活率,但肝移植存在供者器官來源短缺、技術(shù)條件要求高、費用昂貴、須長期服用免疫抑制劑等缺點,能夠接受該治療的患者有限。PE是 ALSS中應用最為廣泛、療效最佳的方法之一,具有簡單、易行、有效等特點。本研究顯示,治療組的總有效率為 79.16%,明顯高于對照組的 47.83%;治療組 PE后患者臨床癥狀均有不同程度的改善,肝功能 ALT、AST、TBiL、PT明顯下降,PTA、CH明顯升高。其原因是 PE利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內(nèi)含大量毒物的血漿,從而清除體內(nèi)毒性物質(zhì);并通過置換液補充機體所需物質(zhì),如白蛋白、球蛋白、凝血因子、調(diào)理素、電解質(zhì)等[3],代替肝臟的部分生物合成功能,為肝功能的恢復及肝細胞的再生創(chuàng)造條件。但 PE治療不是病因的治療,3～5 d后膽紅素又迅速上升,故 3～5 d后再次 PE療效更佳。因肝功能衰竭后的肝功能恢復需很長時間,故需反復多次 PE才能使內(nèi)環(huán)境達到穩(wěn)定。

我們對不同臨床分期肝衰竭患者 PE治療的療效進行分析,發(fā)現(xiàn)早、中期有效率明顯提高,與文獻報道一致[4];晚期療效較差。可能因早、中期患者肝細胞未大塊壞死,加之肝細胞再生能力強,通過PE清除體內(nèi)的有害物質(zhì),改善了內(nèi)環(huán)境,為肝細胞再生爭取了時間,使肝細胞得以再生,肝功能好轉(zhuǎn);晚期因肝細胞大面積壞死,難以再生。故治療肝衰竭患者時機掌握非常重要,應盡早施行,效果越早越好。

PE治療的不良反應主要是血漿過敏,治療前常規(guī)給予適量地塞米松、異丙嗪,治療過程中持續(xù)靜滴葡萄糖酸鈣可預防;其次是一過性低血壓和肢體麻木,低血壓多因患者白蛋白低下、補液不足,治療開始后引出血流速度過快、血容量降低所致,治療前補充白蛋白、血漿或全血以保證充足的血容量,治療開始時適量減慢血液引流速度可預防;肢體麻木可能與冰凍新鮮血漿中枸櫞酸與血液中的鈣離子結(jié)合引起低血鈣綜合征有關(guān),治療中補充葡萄糖酸鈣可改善癥狀。本文 1例肝衰竭晚期患者因高凝狀態(tài)血液引出困難而中斷治療,考慮與肝素用量偏低、分離器凝血有關(guān),故抗凝劑的使用需針對患者的凝血功能狀態(tài),力求個體化。本文 PE治療的不良反應輕微,經(jīng)常規(guī)對癥處理可緩解,顯示出較好的安全性。

[1]彭文偉.傳染病學[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007,21-50.

[2]中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(12):1053-1056.

[3]許家璋,段鐘平.實用人工肝及血液凈化操作手冊[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005:28-48.

[4]李蘭娟,黃建榮,陳月美,等.人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝炎應用研究[J].中華傳染病雜志,1999,17(4):228-230.

[5]阮清發(fā),鄭全勝,顧沖,等.人工肝支持系統(tǒng)治療慢性重型肝炎的臨床研究[J].透析與人工器官,2007,18(1):25-27.