胡智勇,徐南偉,黃建峰

(江蘇常州第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

脛腓骨骨折在全身長(zhǎng)骨骨折中發(fā)生率最高10%[1],其中多數(shù)為雙骨折。本科1988～2008年對(duì)手法復(fù)位石膏內(nèi)固定治療發(fā)生再移位的脛腓骨下段骨折患者采用雙鋼板固定加一期植骨的治療方法,取得了滿意療效,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男12例,女 4例。年齡17～66歲,平均34歲。均為脛腓骨下1/3段骨折。AO分型(A15例A211例),未合并嚴(yán)重的皮膚及軟組織損傷。合并腦外傷1例,腹部臟器損傷2例。本組受傷距手術(shù)時(shí)間為4周～1.5月,平均1.1月。受傷原因車禍8例,墜落傷3例,砸傷5例。在外院保守治療11例,在本院保守治療5例

1.2 手術(shù)方法

在連硬外麻醉下進(jìn)行,先取自體髂骨松質(zhì)骨制成條形骨備用。平臥位,取小腿下段前內(nèi)側(cè)切口,近端脛骨嵴稍內(nèi)側(cè)緩慢弧向內(nèi)踝尖,注意避免進(jìn)入伸肌腱鞘。再取外側(cè)切口,位于腓骨后緣。前后切口間保留7 cm的皮膚“橋”,皮膚“橋”越寬越理想,切口直達(dá)骨膜,而不切開骨膜,不分離皮下組織,沿骨折線推開骨膜即可暴露骨折,刮除骨折處部分骨痂。同時(shí)暴露腓骨下段骨折,刮除骨折處骨痂。直視下復(fù)位,克氏針臨時(shí)固定。脛骨外側(cè)外置脛骨下段解剖鋼板,擰入螺釘固定。同法用重建鋼板固定腓骨骨折處。再用骨鑿將脛骨骨皮質(zhì)形成“花瓣”狀,建立理想植骨床。將自體髂骨條植于出血的脛骨骨皮質(zhì)上,重點(diǎn)植于脛骨后側(cè)后深間室內(nèi)。C臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意,內(nèi)固定物植入滿意。沖洗切口,依層縫合切口。

2 結(jié) 果

16例患者無1例出現(xiàn)骨不連及畸形愈合。有1例出現(xiàn)小腿下段前側(cè)皮膚壞死,后予以小腿外側(cè)部皮瓣修復(fù)。16例患者14例踝關(guān)節(jié)功能正常,2例輕度受限。

3 討 論

脛腓骨因部位關(guān)系,常遭受暴力打擊,脛骨中下段較細(xì)。解剖上呈三角形向四方形移行部位。乃骨折好發(fā)之處。脛骨下段骨折易致滋養(yǎng)血管損傷,引起骨折不愈合[2-4]。本組脛腓骨下段陳舊性骨折病例先采用手法復(fù)位加石膏托固定治療。隨訪骨折再次移位?？紤]有如下原因:①患者肢體腫脹明顯,消腫后易致再次移位。②骨折多屬A1及A2型,復(fù)位后不穩(wěn)定易再移位。③肥胖患者石膏很難維持骨折對(duì)線。④復(fù)位后再移位可以發(fā)生于采用閉合治療但不配合的患者。TRAFTON認(rèn)為脛骨骨折非手術(shù)治療通常是能量較少移位的脛骨干骨折,他建議功能性閉合治療僅限于閉合損傷,初始短縮不超過15 mm,軸向穩(wěn)定,已經(jīng)復(fù)位的橫行骨折[5]。但在骨折治療過程中,可以喪失可接受的力線,其原因是穩(wěn)定性難以估計(jì)和控制。TRAFTON推薦可以接受的手法復(fù)位范圍:力爭(zhēng)獲得<5°的內(nèi)翻角或外翻角,<10°的前后位成角,<10°的旋轉(zhuǎn)對(duì)線不良,<15 mm的短縮[6]。本組保守治療后,隨訪均未到達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。故采用雙鋼板加一期植骨的治療。解剖鋼板治療脛腓骨下段骨折應(yīng)注意的問題:①脛骨下段解剖鋼板置于脛骨下段外側(cè),脛骨在縱軸上其上段凸向內(nèi)側(cè),下段凸向外側(cè)。因此從靜力學(xué)上脛骨下段張力側(cè)在外側(cè)[7]。同時(shí)鋼板置于脛前肌群下,保證鋼板有充分軟組織覆蓋[8-9]。②手術(shù)操作需輕柔,盡可能保留骨膜附著,減少對(duì)局部循環(huán)的破壞,避免大范圍剝離[10-11]。術(shù)中注意勿損傷滋養(yǎng)血管。③腓骨骨折的處理。因腓骨骨折處均有骨痂形成,作者建議先去除部分骨痂,先行復(fù)位腓骨將對(duì)脛骨起支撐作用,有利于脛骨復(fù)位及長(zhǎng)度的恢復(fù)。④骨折處的植骨。作者采用帖附植骨術(shù)。因脛骨下段骨折兩周后大部分有纖維連接和骨痂形成。為復(fù)位骨折,作者較新鮮骨折需更大范圍剝離骨膜。為保證骨折處愈合,作者建議必須植骨。作者采用帖附植骨術(shù)促進(jìn)骨愈合,避免內(nèi)固定失敗和力線丟失。植骨對(duì)接骨板也有保護(hù)作用。植骨大部分必須置于有血供組織的下方,如脛骨后側(cè)后深間室內(nèi)。

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