刁玲玲,任興珍

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇南京,210029)

老年癡呆癥具有慢性、進(jìn)行性病變特征,患者表現(xiàn)出反應(yīng)遲鈍,溝通障礙,行為與性格改變,社會(huì)活動(dòng)力下降等一組癥候群。據(jù)最新統(tǒng)計(jì),我國65歲以上老人中癡呆的患病率約為5%,即至少有600萬患者[1]?；颊叩购笕菀装l(fā)生股骨頸骨折。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)具有縮短臥床時(shí)間、可早期下床行走、提高生活質(zhì)量等優(yōu)勢(shì),已成為老年癡呆癥患者發(fā)生股骨頸骨折時(shí)的主要治療手段。本科根據(jù)這類患者的特點(diǎn),采取有針對(duì)性的護(hù)理措施,取得了較滿意的臨床效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2008年3月至2009年3月,本科收治人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折并存老年癡呆癥患者9例,其中男性6例,女性3例,年齡 65～88歲,平均74歲,均為平地行走時(shí)自行跌倒而導(dǎo)致股骨頸骨折。入院后護(hù)士即根據(jù)臨床癡呆評(píng)定量表(CDR)對(duì)患者的癡呆程度進(jìn)行分級(jí),輕度癡呆7人,中度癡呆2人。

結(jié)果:9例患者中除1例因身體狀況差放棄治療而自行出院外,其余均痊愈出院,術(shù)前住院天數(shù)平均為7 d,術(shù)后住院天數(shù)平均為19 d。住院期間未發(fā)生切口、肺部、泌尿道感染,無下肢深靜脈血栓形成,無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生,順利康復(fù),患者及家屬的滿意度為100%。

2 護(hù) 理

2.1 心理護(hù)理

護(hù)理人員首先應(yīng)了解患者的各種表現(xiàn)是由病情所導(dǎo)致的,在與其溝通時(shí)采取誠懇、理解、寬容的態(tài)度,并積極與之多溝通。溝通時(shí)注意以下幾點(diǎn):①談話時(shí)主動(dòng)與患者打招呼,目光注視患者,以表示對(duì)其的關(guān)注,從而增強(qiáng)患者的信心;②談話內(nèi)容簡單,一次只說一件事,說話的音量要大,聲調(diào)要溫和,語速要緩慢;③如有問題需要患者回答時(shí),可預(yù)先設(shè)計(jì)成只需回答為“是”或“不是”的簡單問題,并耐心地給患者足夠時(shí)間讓其回答;④當(dāng)患者不能回憶某一人或事物的名稱時(shí),可適當(dāng)提示,以減輕其挫折感;⑤若患者談話內(nèi)容是錯(cuò)誤的,并堅(jiān)持己見,不與之爭論或企圖糾正,可針對(duì)談話內(nèi)容給予適當(dāng)解釋或安慰;⑥因老年癡呆癥患者對(duì)觸覺的感受比語言文字好,可適當(dāng)采用肢體語言、微笑態(tài)度和撫摸、握手等非語言溝通方式[2];⑦患者出現(xiàn)行為問題時(shí),適當(dāng)分散其注意力,如看電視、聽音樂;⑧同時(shí)做好與陪護(hù)人員及家屬的溝通工作,讓其了解患者的病情,掌握溝通技巧,積極參與對(duì)患者的心理護(hù)理,消除患者的陌生感和孤獨(dú)感,使患者情緒穩(wěn)定,配合治療。

2.2 安全護(hù)理

①向家屬強(qiáng)調(diào)安全的重要性?；颊咦≡浩陂g需有人24 h陪護(hù),尤其術(shù)后下地行走鍛煉時(shí)必須在醫(yī)務(wù)人員陪同下方可進(jìn)行,嚴(yán)禁自行下地;②入院時(shí)詳細(xì)地向患者及陪護(hù)人員介紹病房的環(huán)境,必要時(shí)為患者佩帶身份識(shí)別腕帶;③患者臥床期間,拉好床欄防止墜床,煩躁不安患者必要時(shí)使用約束帶保護(hù);④提供寧靜、溫暖、舒適、明亮、安全的病房環(huán)境,嚴(yán)禁將危險(xiǎn)物品如剪刀等利器放于患者伸手可及之處;⑤為方便術(shù)后患者使用衛(wèi)生間,衛(wèi)生間安裝有抬高便器,墻上裝有欄桿,地面使用防滑地磚;⑥使用熱水袋保溫時(shí),水溫不宜過高,使用前仔細(xì)檢查是否漏水,以防燙傷皮膚;⑦做各項(xiàng)治療前嚴(yán)格“三查七對(duì)”,可與陪護(hù)人員或身份識(shí)別腕帶核對(duì)患者的身份,口服藥按時(shí)發(fā)放,自備藥按時(shí)提醒患者服用,看服下肚;⑧認(rèn)真做好護(hù)理記錄,避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

2.3 病情監(jiān)護(hù)

老年癡呆癥患者由于智能衰退,不善于表達(dá)身體的不適,護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的病情變化,注意患者骨折部位疼痛情況及患肢末梢皮膚有無發(fā)紺、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等異常情況,早晚床頭交接班時(shí)對(duì)患者的全身情況進(jìn)行護(hù)理查體和評(píng)估,以便盡早發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)前常規(guī)給予脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮套牽引制動(dòng)以緩解疼痛,護(hù)士巡視病房時(shí)隨時(shí)檢查牽引位置,注意保持牽引的持續(xù)有效性。術(shù)后定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,主動(dòng)詢問患者的主觀感受,與陪護(hù)人員交流了解患者是否出現(xiàn)異常表現(xiàn)。密切觀察切口敷料滲血情況,定時(shí)擠壓引流管保持通暢,注意引流液的量及性狀,若引流量超過200 mL/h,應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)處理。由于手術(shù)創(chuàng)傷大出血多,易導(dǎo)致患者出現(xiàn)貧血,從而有代謝改變、乏力、精神異常等臨床表現(xiàn),嚴(yán)重影響到預(yù)后。屈波等[3]研究顯示髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后24 h為出血高峰期,1～3 d為貧血較重階段,術(shù)后第3天相關(guān)指標(biāo)為最低值,貧血的臨床表現(xiàn)最重,所以術(shù)后要定時(shí)遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)血常規(guī)及電解質(zhì),根據(jù)結(jié)果及時(shí)糾正貧血和代謝紊亂。

2.4 疼痛護(hù)理

由于老年癡呆癥患者認(rèn)知功能障礙,不能準(zhǔn)確描述疼痛,所以他們的疼痛容易被忽視。Morrison等[4]研究發(fā)現(xiàn)住院接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者中,老年性癡呆患者應(yīng)用阿片類止痛藥物甚至不到普通患者的1/3,但實(shí)際上老年性癡呆的病理改變與對(duì)疼痛的感受和傳導(dǎo)是無關(guān)的。臉譜疼痛評(píng)估表是目前被認(rèn)為最適合于老年人尤其是老年癡呆患者的評(píng)估。護(hù)理人員首先在思想上重視疼痛的存在,掌握臉譜疼痛評(píng)估表的使用,仔細(xì)評(píng)估,觀察患者面部表情及軀體的異常動(dòng)作。此外與陪護(hù)人員及時(shí)溝通了解患者有無異常反應(yīng),常規(guī)做好鎮(zhèn)痛泵使用的護(hù)理,必要時(shí)可給予杜冷丁等止痛劑。

2.5 體位護(hù)理

搬運(yùn)患者時(shí)注意保護(hù)關(guān)節(jié)。術(shù)后應(yīng)做到“三防”:一是防止內(nèi)旋,即將患肢放于外展中立位,穿“丁”字鞋;二是防止內(nèi)收,在兩大腿之間放一梯型枕;三是防止過度屈曲和伸直,術(shù)后在髂窩處放一小棉枕。禁止交叉雙腿,護(hù)理人員經(jīng)常檢查患者體位,有問題及時(shí)糾正,并向患者及陪護(hù)人員說明體位放置的意義及重要性,以取得配合。臥床期間指導(dǎo)患者床上活動(dòng),預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎,翻身時(shí)取健側(cè)臥位,兩腿間夾2～3個(gè)軟枕,護(hù)士一手托患者臀部,一手托膝,將患肢與身體同時(shí)轉(zhuǎn)為側(cè)臥?；颊呤褂帽闩钑r(shí),鼓勵(lì)患者利用健肢及手臂的力量將骨盆整體托起,從健側(cè)放入便盆。

2.6 功能鍛煉

患者大多因?yàn)閼峙绿弁炊辉钢鲃?dòng)活動(dòng),做好患者及陪護(hù)人員的健康教育,消除心理顧慮,在患者情緒平穩(wěn)時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)鍛煉,輕度癡呆患者可以主動(dòng)鍛煉為主,中度癡呆患者則以被動(dòng)鍛煉為主,循序漸進(jìn),以不感到疲勞或疼痛為宜。為防止肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬及深靜脈血栓形成,術(shù)前在不影響骨折復(fù)位的情況下進(jìn)行患肢股四頭肌的靜力性舒縮及踝關(guān)節(jié)的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng),術(shù)后生命體征平穩(wěn)情況下即可開始功能鍛煉,同時(shí)配合雙上肢及健側(cè)下肢的屈伸活動(dòng)。本科指導(dǎo)患者鍛煉10次/h。術(shù)后7～10 d指導(dǎo)患者正確上、下床的技巧,在患肢不負(fù)重情況下扶助行器下地行走,轉(zhuǎn)彎時(shí)以健肢為支點(diǎn),患肢逐漸移動(dòng),此時(shí)注意步態(tài)的平衡性,防止意外的發(fā)生。除肢體功能鍛煉外,經(jīng)常擴(kuò)胸、深呼吸、有效咳嗽,可以增加肺活量。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥

預(yù)防深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)脫位、切口感染等并發(fā)癥,有情況及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào),給予處理[5-6]。

2.8 日常生活護(hù)理

①飲食護(hù)理:進(jìn)食規(guī)律,尊重患者個(gè)人的飲食習(xí)慣,有吞咽困難或忘記進(jìn)食者,應(yīng)協(xié)助喂飯,喂飯速度緩慢,以免嗆著。重視營養(yǎng),均衡膳食,可多食蔬菜、水果、粗糧等清談易消化食物,以防止便秘;多食牛奶、豆制品等高蛋白、高鈣食物,以促進(jìn)骨折愈合;輔助進(jìn)食核桃、芝麻、花生等益智食物。有3例患者本身有糖尿病,給予糖尿病飲食的知識(shí)宣教;②睡眠護(hù)理:老年癡呆癥患者易發(fā)生睡眠障礙,可表現(xiàn)為白天睡覺,晚上則焦慮不安、譫妄、精神恍惚等。針對(duì)這類患者首先提供一個(gè)安靜、舒適的睡眠環(huán)境,與家屬或陪護(hù)人員共同制定合適的作息時(shí)刻表,白天增加活動(dòng)減少睡眠時(shí)間,晚間適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜催眠藥如思諾思或抗精神病藥如氯丙嗪[7];③協(xié)助個(gè)人的清潔衛(wèi)生工作,保持皮膚及會(huì)陰部的清潔,防止壓瘡;④預(yù)防便秘:指導(dǎo)患者腹部環(huán)形按摩,3 d未解者可開塞露直腸給藥。

2.9 出院健康教育

①出院前交待日常生活及鍛煉中的注意事項(xiàng):屈髖<90°,不能坐矮板凳、軟沙發(fā)及低的馬桶;②禁止雙腿或雙足交叉;③術(shù)后3個(gè)月內(nèi)不下蹲,不彎腰系鞋帶;④注意安全,下地活動(dòng)時(shí)有人陪同;⑤患肢出現(xiàn)腫脹明顯、畸形或髖部疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī);⑥可根據(jù)患者恢復(fù)情況,加強(qiáng)自理能力鍛煉,提高生活質(zhì)量[8]。

[1]徐 俊,屠麗君.關(guān)注癡呆從現(xiàn)在做起[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(9):855.

[2]杜延明,魏春香,高美榮.老年癡呆癥患者住院關(guān)懷與護(hù)理分析[J].臨床心身疾病雜志,2008,14(6):552.

[3]屈 波,徐學(xué)蕊,張錦佳,等.關(guān)節(jié)置換術(shù)后貧血的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(5):11.

[4]Morrison R S,Siu A L.A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively intact patients with hip fracture[J].Pain Symptom Manage,2000,19(4):240.

[5]李康華,李國軍,朱 勇,等.強(qiáng)直性脊柱炎全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,26(1):66.

[6]李靖宇.偏心距的有效恢復(fù)對(duì)人工全髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(11):1400.

[7]趙金娣,蔣珍珍,聶少菊,等.阿爾茨海默病相關(guān)睡眠障礙的護(hù)理進(jìn)展[J].解放軍護(hù)理雜志,2006,23(3):43.

[8]桑 晶.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期的康復(fù)指導(dǎo)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(15):1435.