孔令敏,丁巖冰,鄧 彬,王 艷

(江蘇省揚州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科,江蘇揚州,225001)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)是近年來由內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)發(fā)展而來的治療消化道早期癌的最新技術(shù)。與EMR相比,ESD具有整塊切除病灶,可以提供完整病理標(biāo)本,殘癌復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點[1-3]。本院自2007年始實施ESD手術(shù)治療消化道黏膜及黏膜下病變,至今共完成治療45例,現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

45例患者,男 26例,女 19例,年齡 34～72歲,平均62.4歲。所有病例術(shù)前均行染色內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡檢查,確定病變范圍和深度,病變直徑16～43 mm。病變部位:食管9例,賁門4例,胃體9例,胃竇 11例,十二指腸 1例,結(jié)腸 4例,直腸7例。

1.2 材料與方法

器械與藥物:采用Olympus GIF240Z電子胃鏡、Olympus CF電子腸鏡、超聲系統(tǒng),NM4L注射針、熱活檢鉗、止血鈦鋏、高頻電發(fā)生器裝置、APC氬離子凝固器、IT刀、HOOK刀等內(nèi)鏡手術(shù)器械。透明質(zhì)酸鈉(正大福瑞達)、甘油果糖(四川美大康佳)、0.2%靛胭脂(南京微創(chuàng))、0.1%腎上腺素1 mL、去甲腎上腺素等。

ESD操作方法:術(shù)前常規(guī)行心肺功能、凝血功能等評估,術(shù)中予患者留置靜脈通道,靜脈滴注間苯三酚減輕胃腸蠕動,配備專職麻醉師,上消化道病變ESD常規(guī)行氣管插管全身麻醉,結(jié)腸ESD手術(shù)行靜脈麻醉,監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸,創(chuàng)造良好的操作條件。①標(biāo)記:應(yīng)用針形切開刀于病灶邊緣0.5～1.0 cm進行電凝(輸出功率20 W)標(biāo)記;②粘膜下注射:于病灶邊緣標(biāo)記點外側(cè)進行多點粘膜下注射,每點約2 mL,可重復(fù)注射直至病灶明顯抬起;③切開病變外側(cè)緣粘膜:應(yīng)用HOOK刀沿病灶邊緣標(biāo)記點切開粘膜,先切開遠端,再切開近端;④剝離病變:應(yīng)用HOOK刀或IT刀于病灶下方對粘膜下層進行剝離,剝離過程中可反復(fù)粘膜下注射,保持病灶與基層分離,如有出血可應(yīng)用HOOK刀直接電凝止血或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾出血點電凝止血;⑤創(chuàng)面處理:切除病灶若可見裸露血管可應(yīng)用氬離子凝固術(shù)凝固治療,必要時應(yīng)用金屬止血夾夾閉粗大血管。

ESD治療后處理:治療結(jié)束后,禁食24～48 h,常規(guī)補液,應(yīng)用防治感染和止血藥物,觀察腹部體征、有無皮下氣腫,必要時X線檢查了解有無縱隔氣腫或膈下游離氣體。所有切除組織送病理檢查,確定病變性質(zhì),觀察病灶邊緣或基底部有無病變累及。1～2月內(nèi)復(fù)查胃腸鏡,觀察創(chuàng)面愈合情況。

1.3 結(jié)果

45例患者均安全、成功完成手術(shù),1例發(fā)生術(shù)后出血,藥物治療欠佳,給予內(nèi)鏡下止血治療,成功止血;余44例患者均未發(fā)生出血、穿孔等并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

術(shù)前評估:了解麻醉史、過敏史,對患者的各種狀況進行評估,明確無手術(shù)禁忌證。

術(shù)前宣教:向患者和家屬介紹麻醉方法、手術(shù)過程及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,介紹成功典型病例,消除患者思想顧慮,主動配合治療,簽手術(shù)同意書。

患者準(zhǔn)備:基本與一般胃腸鏡檢查相同。術(shù)前至少禁食、禁水6 h;予患者靜脈留置針,以便在病情變化時能及時開通靜脈通道。

2.2 術(shù)后護理

全身麻醉術(shù)后護理:①接收患者,安置患者去枕平臥,頭偏向一側(cè),保持呼吸道通暢,床邊備吸引器;②向醫(yī)生了解麻醉過程、手術(shù)情況,給予心電監(jiān)測,觀察患者的神志、體溫、脈搏、血壓等;③保證患者安全,嚴(yán)防墜床等。

休息與活動:患者臥床休息1 d,病情穩(wěn)定后第2天可逐漸恢復(fù)正?；顒?2周內(nèi)避免劇烈運動,目的是減少活動對術(shù)后創(chuàng)面的牽拉,促進創(chuàng)面愈合。

飲食護理:術(shù)后禁食24～48 h,無惡心、嘔吐、腹痛等情況,給予低溫流質(zhì)飲食,如米湯、菜湯等,逐漸過渡到半流質(zhì)飲食,如粥、面等,注意補足營養(yǎng)。

并發(fā)癥觀察:出血和穿孔是ESD治療的常見并發(fā)癥[4]。①出血:觀察患者有無嘔血、黑便。本組45例患者在ESD治療中均有創(chuàng)面少量出血,經(jīng)電凝、氬離子凝固成功止血,1例食管平滑肌瘤術(shù)后出血,藥物治療效果欠佳,行鏡下止血治療;②穿孔:觀察患者是否出現(xiàn)血壓下降、脈搏變快、面色蒼白、腹痛加劇以及腹肌緊張、壓痛、反跳痛表現(xiàn)。45例ESD治療未出現(xiàn)穿孔并發(fā)癥。

出院指導(dǎo):囑患者忌煙酒,進食細軟易消化的食物,忌燙、辛辣、刺激性和粗纖維食物;避免重體力勞動及劇烈活動,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、黑便、嘔血等情況及時就診。告知患者及家屬ESD術(shù)后的人造潰瘍不論大小和部位8周內(nèi)都能愈合[5],向患者講解定期內(nèi)鏡復(fù)查的重要性,囑其2個月復(fù)查胃腸鏡以觀察創(chuàng)面愈合情況,1年內(nèi)3～6個月復(fù)查胃鏡1次,1年后復(fù)查1～2次/年,以及時發(fā)現(xiàn)有無病灶殘留及復(fù)發(fā)[6]。

3 小 結(jié)

與傳統(tǒng)手術(shù)治療消化道腫瘤比較,ESD具有創(chuàng)傷小、安全性高、治療效果佳、治療成本低、可完整切除病灶進行病理檢查等優(yōu)點,但ESD手術(shù)操作時間長、技術(shù)難度高、出血及穿孔并發(fā)癥發(fā)生率高[7-8],除要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)外,更要求具備由麻醉科、病理科、?？谱o士等人員組成的ESD協(xié)作團隊,其中護理工作尤為重要,良好的護理是ESD順利開展的重要保證[9]。

觀察與護理表明,ESD術(shù)后采取臥床休息,禁食和飲食指導(dǎo),心理護理以及加強腹痛、出血等情況的觀察是保持手術(shù)成功的必要條件。

[1]周平紅,姚禮慶.內(nèi)鏡黏膜切除及黏膜下剝離術(shù)操作方法和技巧[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(11):564.

[2]周平紅,姚禮慶,徐美東.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療直腸類癌[J].中華胃腸外科雜志,2007,10(4):319.

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[5]邱 楓,金小越.內(nèi)鏡黏膜下層剝離術(shù)后胃壁人造潰瘍的愈合過程[J].新疆醫(yī)學(xué),2006,36:16.

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[9]王 芳,初春梅.內(nèi)鏡下剝離食道粘膜平滑肌瘤的配合及護理[J].護士進修雜志,2002,17(7):524.