姜素蘭

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇海安,226600)

壺腹周?chē)┌▔馗共堪┖鸵阮^癌。壺腹部癌是指膽總管末端(胰內(nèi)膽管)壺腹癌和十二指腸乳頭癌[1],早期診斷率不高,中晚期手術(shù)切除率低,預(yù)后差[2]。隨著影像學(xué)及內(nèi)鏡學(xué)的發(fā)展,壺腹部癌確診病例不斷增加,可行胰十二指腸切除、內(nèi)引流術(shù)、介入治療的病例愈來(lái)愈多,但手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多,患者心理、生理遭受打擊大。因此,為使患者盡快康復(fù),護(hù)理的配合顯得至關(guān)重要。本院普外科2006年1月～2009年4月共收治壺腹周?chē)┗颊?9例,由于護(hù)理方法適當(dāng),取得滿(mǎn)意效果。

1 臨床資料

本組19例患者中,男9例,女 10例;年齡37～78歲,平均63.9歲。其中胰頭癌9例,壺腹癌7例,十二指腸乳頭癌2例,膽管末段癌 1例。手術(shù)方式:經(jīng)典Whipple胰十二指腸切除術(shù)4例,保留幽門(mén)的胰十二指腸切除術(shù)1例,消化道Child重建3例,膽管空腸吻合、胃腸吻合、腸腸吻合6例,其它姑息手術(shù)5例。并發(fā)癥:胰瘺 1例,胃癱1例,心衰1例。平均住院22.3d。無(wú)手術(shù)死亡病例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

評(píng)估患者:了解患者的飲食習(xí)慣、食欲及體重減輕情況,是否吸煙飲酒,有無(wú)消化不良表現(xiàn),大便次數(shù)、顏色、性狀,有無(wú)黃疸及其出現(xiàn)的程度、時(shí)間,有無(wú)頭暈?zāi)垦?、乏力、饑餓等低血糖癥狀,腹痛的部位、性質(zhì)、程度、時(shí)間、有無(wú)放射痛。閱讀病歷、各項(xiàng)檢查單、化驗(yàn)單。

心理護(hù)理:熱情接待患者入院,用耐心、體貼、理解、誠(chéng)懇的態(tài)度,親切的話(huà)語(yǔ)同患者交談,多給予關(guān)心,了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí),根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度不同,有針對(duì)性地解釋手術(shù)相關(guān)內(nèi)容;介紹先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、主刀醫(yī)生及相關(guān)人員的技術(shù)水平,增加其心理上的安全感[3-5]。術(shù)前1 d麻醉師訪視,溝通術(shù)中相關(guān)事宜,取得患者主動(dòng)配合,消除麻醉顧慮,輕松地接受麻醉。介紹同種疾病康復(fù)良好的病例,讓他們現(xiàn)身說(shuō)法增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。安排娛樂(lè)性活動(dòng),每間病房配置電視,可幫助患者分散注意力,減輕恐懼和孤獨(dú)感。

改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài):提供高蛋白、高熱量、低脂肪、富含多種維生素的飲食,腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)或輸注人體白蛋白、血漿等改善營(yíng)養(yǎng)狀況,有黃疸者遵照醫(yī)囑給予維生素K,糾正凝血功能障礙,提高手術(shù)的耐受性。

訓(xùn)練患者術(shù)后必須施行的活動(dòng),以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生:對(duì)吸煙者,勸其戒煙,練習(xí)有效咳嗽、深呼吸運(yùn)動(dòng),掌握排痰技巧。指導(dǎo)患者翻身、起床的方法,利用床欄桿翻身和由床上坐起方法,以減輕傷口受牽拉;講解術(shù)后早期活動(dòng)與預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)系。練習(xí)在床上大小便的方法。介紹各種引流管的作用與保護(hù)措施。

術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備:做好備皮、備血、藥敏試驗(yàn)、腸道準(zhǔn)備,給予鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前禁食、禁水,留置胃管、注射術(shù)前針,更換手術(shù)衣衫、配戴腕帶等。向迎接的麻醉師介紹患者情況,做好交接。

2.2 術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢患者返室,向麻醉師了解麻醉及手術(shù)方式、過(guò)程是否順利、生命體征是否平穩(wěn)、術(shù)后要特別注意的事項(xiàng)等。根據(jù)病情及術(shù)式等制定護(hù)理計(jì)劃,建立危重護(hù)理記錄單。

病情觀察:監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、心電圖及血氧飽和度指標(biāo)。對(duì)行胰十二指腸切除消化道重建術(shù),復(fù)雜、年老體弱基礎(chǔ)疾病多者予心電監(jiān)護(hù),每30 min記錄1次,觀察有無(wú)胸悶、心慌、呼吸急促、煩躁、嗜睡及皮膚溫濕度等。術(shù)后密切觀察尿量,準(zhǔn)確記錄24h出入量,并根據(jù)病情靈活調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度,保證液體在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)輸完,尿量保持續(xù)在50 mL/h以上,防止發(fā)生急性腎功能衰竭。

保持呼吸道通暢:患者確診多為中晚期,身體一般條件差,加之麻醉藥物、手術(shù)創(chuàng)傷等刺激,易并發(fā)肺部感染甚至呼吸衰竭而死亡。加強(qiáng)患者圍手術(shù)期呼吸功能的監(jiān)測(cè),可避免術(shù)后肺部并發(fā)癥。術(shù)后全麻未醒者去枕平臥,頭偏向一側(cè),下頜伸直,防止舌后墜堵塞呼吸道,持續(xù)低流量吸氧2～4 L/min,隨時(shí)吸出呼吸道分泌物;觀察呼吸頻率節(jié)律、深淺度變化;清醒后鼓勵(lì)患者深呼吸、咳嗽,協(xié)助翻身叩背1次/4 h,對(duì)痰液粘稠不易排出者,給予霧化吸入,2次/d;對(duì)術(shù)前合并有慢性支氣管炎、肺氣腫的患者更應(yīng)注意,如出現(xiàn)呼吸衰竭時(shí),行呼吸機(jī)輔助呼吸。術(shù)后切口疼痛常使患者懼怕咳嗽、咳痰。因此,有效鎮(zhèn)痛可改善患者的呼吸功能,常規(guī)采用術(shù)后鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥,患者較滿(mǎn)意。

引流管的護(hù)理:術(shù)后常留置胃管、十二指腸管、T管、胃空腸造瘺管、腹腔沖洗引流管、尿管等,管道多,注意妥善固定各種引流管并做好標(biāo)記 ,防止脫落,保持其通暢,防止受壓、堵塞;1～2 h擠壓引流管1次,密切觀察引流液的性質(zhì)、顏色和量,并準(zhǔn)確記錄,定期更換引流袋及連接管;操作中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則,防止感染;同時(shí)教會(huì)患者下床活動(dòng)時(shí)引流袋的處理方法。

營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)護(hù)理:①壺腹周?chē)┗颊呤中g(shù)后機(jī)體處于一種以分解代謝為主的高代謝狀態(tài),通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持,可以促進(jìn)患者恢復(fù),有利于炎癥的消散和傷口愈合,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[6-9]。術(shù)后1 d即通過(guò)深靜脈或周?chē)o脈置管進(jìn)行全胃腸道外營(yíng)養(yǎng);術(shù)后第2～3天始予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),12～14 d恢復(fù)經(jīng)口流質(zhì)。予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂易消化的食物,少量多餐,不可暴飲暴食;②術(shù)后1周內(nèi),患者臥床生活不能自理,認(rèn)真做好口腔、皮膚護(hù)理;用0.02%呋喃西林口腔護(hù)理2次/d、0.05%碘伏消毒尿道口2次/d;協(xié)助患者更換體位,早期活動(dòng),叩背排痰,防止肺部感染、尿潴留、壓瘡、下肢深靜脈血栓等。同時(shí),給予患者及家屬心理支持,增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心[10]。

并發(fā)癥的護(hù)理:①術(shù)后出血:密切觀察生命體征、傷口滲血及腹腔引流管及胃管引流液的色、質(zhì)、量,術(shù)后腹腔引流管可有少量血性液體流出,若為鮮紅色血液,且>100 mL/h,患者有出汗、脈速、血壓下降則提示有活動(dòng)性出血,予補(bǔ)液、輸血、止血等措施,必要時(shí)手術(shù)治療;②瘺的護(hù)理:常見(jiàn)瘺有胰瘺、膽瘺、腸瘺,其中胰瘺是潛在致命的嚴(yán)重并發(fā)癥,多在術(shù)后5～7 d發(fā)生,一旦發(fā)生,死亡率在50%以上[11]。發(fā)生胰瘺時(shí)持續(xù)有效負(fù)壓吸引,保持其通暢,用抗生素沖洗引流管,1～2次/d,以氧化鋅軟膏保護(hù)周?chē)つw,靜滴生長(zhǎng)抑素等抑制胰液分泌。本組有1例胰瘺,通過(guò)治療,愈合出院。術(shù)后5～10 d若沿腹腔引流管或腹壁傷口溢出膽汁樣液體,取引流液作膽紅素定性或定量測(cè)定,一旦確診,加強(qiáng)引流和支持治療,減輕吻合口的炎癥水腫,盡快恢復(fù)腸道功能;③控制血糖:動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖,合并高血糖者遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)胰島素用量,控制血糖在適當(dāng)水平,有低血糖表現(xiàn)時(shí),補(bǔ)充葡萄糖。

出院指導(dǎo):飲食少量多餐,均衡膳食。遵醫(yī)囑服藥。按計(jì)劃定期放、化療。術(shù)后每3～6個(gè)月返院復(fù)查1次,有進(jìn)行性消瘦、貧血、乏力、發(fā)熱等癥狀及時(shí)復(fù)診。

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