錢麗萍,徐小紅

(南通大學附屬腫瘤醫(yī)院,江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

肺癌、乳腺癌、胃癌為我國常見的惡性腫瘤,死亡的主要原因是大多數(shù)患者在確診時已為晚期或術(shù)后復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移,化療成為這些患者主要的治療手段。近幾年臨床上應用的一種新型化療藥物——紫杉醇,具有促進微管的聚合和抑制微管解聚的作用,使癌細胞復制受阻斷而死亡。本科應用含國產(chǎn)紫杉醇的方案治療169例肺晚期非小細胞肺癌、胃癌、乳腺癌患者,療效令人滿意,但在治療過程中也出現(xiàn)了一些不良反應。作者針對其引起的不良反應進行了觀察和護理干預,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年11月～2009年11月,本科應用含國產(chǎn)紫杉醇的化療方案治療169例晚期非小細胞肺癌、晚期胃癌和晚期乳腺癌患者,所有病例均經(jīng)病理證實,其中晚期非小細胞肺癌89例,晚期乳腺癌65例,晚期胃癌15例;年齡38～70歲,中位年齡63歲;男54例,女 115例;均有可測量病灶。

1.2 方法

肺癌:采用紫杉醇加卡鉑方案聯(lián)合化療[1],乳腺癌采用紫杉醇加多柔比星方案化療[2],胃癌采用紫杉醇加順鉑或5-氟尿嘧啶方案化療[3]。具體用藥劑量為:紫杉醇135～175 mg/m2,加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖注射液中靜脈點滴3 h(第1天),用藥前12 h和6 h各口服地塞米松19.5 mg和奧美拉唑20 mg,用藥前給予苯海拉明、地塞米松肌注,5-HT3止吐;順鉑75 mg/m2(第2天),5-氟尿嘧啶500 mg/m2(第2天),多柔比星50 mg/m2(紫杉醇的前面1 d使用),卡鉑時間曲線下面積(AUC)=4～5 mg·min/mL,每21d為1個周期。應用紫杉醇時必須做心電監(jiān)護,密切觀察患者神志、呼吸、血壓等生命體征的變化。治療中如出現(xiàn)IV度毒性反應,下一周期則按照標準劑量減少藥物劑量的25%。每個周期前常規(guī)作血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、全胸片和彩色超聲檢查或全身CT檢查用以評價療效。

1.3 療效評價和毒副反應

療效評價按照實體瘤療效評價標準進行[4],化療不良反應評價參照WHO抗癌藥物急性、亞急性毒性不良反應分級標準評估分度[5]。評價方法:①消化道毒性反應:0級-無任何反應;Ⅰ級-有惡心;Ⅱ級-嘔吐可控制;Ⅲ級-嘔吐需治療;Ⅳ級-嘔吐難以控制。②脫發(fā):Ⅰ級:輕度脫發(fā);Ⅱ級:輕度至中度脫發(fā);Ⅲ級:中等程度;Ⅳ級:中度至嚴重;Ⅴ級:嚴重脫發(fā);Ⅵ級:完全脫發(fā)。③外周神經(jīng)毒性反應分級:0級-無感覺異常;Ⅰ級-皮膚感覺異常,可在1周期內(nèi)完全恢復;Ⅱ級-皮膚感覺異常,在整個治療階段均存在;Ⅲ級-皮膚感覺異常,導致功能性損害;Ⅳ級-不能耐受。④白細胞(×109/L):0度≥4.0;Ⅰ度 3～3.9;Ⅱ度2～2.9;Ⅲ度1～1.9;Ⅳ度1.0。⑤血小板(×109/L):0度≥100;Ⅰ度75～99;Ⅱ度50～74;Ⅲ度 25～49;Ⅳ度≤25。

1.4 結(jié)果

用藥后完全緩解6例(3.6%),部分緩解71例(42.0%),疾病穩(wěn)定35例(20.7%),疾病進展57例,疾病控制率66.3%。用藥過程中出現(xiàn)過敏反應18例(10.7%),其中過敏性休克5例,由于發(fā)現(xiàn)及時和搶救措施得力,無1例死亡。骨髓抑制反應426例次(60.3%),消化系統(tǒng)反應218例次(30.9%),脫發(fā)169例(100%),神經(jīng)毒性反應23例(1 3.6%),心血管系統(tǒng)反應16例次(9.5%)。

2 護 理

2.1 心理護理

與本組169例患者的交談中發(fā)現(xiàn),他們的求生欲望很強,親屬及子女非常希望能有辦法延長并提高他們的生存質(zhì)量,因此護理者詳細介紹了紫杉醇這種新型化療藥的優(yōu)點、作用機理、注意事項、使用方法等。經(jīng)常鼓勵患者,使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,建立良好的醫(yī)患、護患關(guān)系。另外還向患者和家屬講解紫杉醇的不良反應及應對措施,讓他們相信治療和預防都具有嚴密計劃性,消除顧慮心理,積極配合治療。

2.2 藥物不良反應的護理

過敏反應的護理:過敏反應是此藥最嚴重的不良反應,具有可致死性。表現(xiàn)為Ⅰ型變態(tài)反應,主要癥狀為:輕者面色潮紅,蕁麻疹,重者可因氣管痙攣引起呼吸困難而危及生命。本組18例發(fā)生過敏反應,主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸部、上肢出現(xiàn)蕁麻疹,瘙癢,喉頭水腫、聲音嘶啞。其中5例出現(xiàn)過敏性休克,主要出現(xiàn)在用藥后2～5 min內(nèi),表現(xiàn)低血壓、聲音嘶啞、呼吸困難等。在發(fā)現(xiàn)過敏后立刻停用紫杉醇,同時遵醫(yī)囑靜脈給予氫化考的松或地塞米松靜脈推注。針對過敏反應的預防措施為:①用藥前詳細詢問有無過敏史,如為過敏體質(zhì)者禁用;②遵醫(yī)囑在應用紫杉醇前12 h和6 h各給1次足量的地塞米松口服,用藥前再次給予地塞米松和苯海拉明預防過敏反應的發(fā)生;③應用紫杉醇時一定要給予心電監(jiān)護,同時,在開始輸注紫杉醇的5 min內(nèi)護士不得離開患者,并且必須嚴密觀察生命體征的變化;④輸注過程中如發(fā)現(xiàn)患者有面色潮紅、蕁麻疹等時,應立刻停止輸注并及時通知醫(yī)生給予對癥處理,癥狀消失者可根據(jù)情況決定是否繼續(xù)輸注[6]。如有呼吸困難、聲音嘶啞、神志改變以及血壓下降等嚴重反應時,應立即停止化療,給予半臥位,低流量鼻導管吸氧,通知醫(yī)生及時對癥處理。

骨髓抑制反應的護理:紫杉醇對骨髓造血系統(tǒng)有抑制作用,并隨劑量增大而隨之加重,可逆轉(zhuǎn)且不蓄積。主要表現(xiàn)為白細胞、血小板減少,通常發(fā)生在治療后8～10 d。相應的護理措施為:①化療前后注意監(jiān)測血象;②注意觀察有無牙齦出血、皮膚有無出血點、靜脈穿刺后有無凝血障礙等現(xiàn)象;③室內(nèi)保持空氣清新,按時紫外線空氣消毒,消毒靈消毒房間地面;④囑患者隨氣溫增減衣服,預防感冒;⑤囑患者在家人陪伴下適當活動,多休息;⑥白細胞 <3.0×109/L時,應停止化療,皮下注射重組人粒細胞集落刺激因子,或口服強力升白片等升白藥物;⑦注意口腔和肛周衛(wèi)生。

消化道反應的護理:主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等,肝功能損害表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高,還有粘膜炎或口腔潰瘍。預防措施:遵醫(yī)囑應用止吐藥5-HT3受體拮抗劑及甲氧氯普安、地塞米松、地西泮等聯(lián)合止吐,并檢測水電解質(zhì)平衡情況,囑患者少量多餐,進易消化、高蛋白、高維生素、粗纖維、清淡飲食,注意口腔衛(wèi)生。

脫發(fā)的護理:通常在化療10～15 d出現(xiàn)脫發(fā)及體毛的脫落,這些會引起患者形象紊亂。應建議患者用漂亮的帽子或假發(fā)裝飾,并告訴此現(xiàn)象是可逆的,而不是永久的,停藥后1～2個月可重新長出新發(fā)。多給予更換枕套、床單,使床單位清潔舒適,患者心情愉悅。

心血管系統(tǒng)毒性反應的護理:紫杉醇可致一過性心動過速和低血壓,也可發(fā)生心動過緩或傳導阻滯,多發(fā)生在藥物滴注期間。預防措施:在用藥期間多巡視患者,間斷測量生命體征,詢問有無不適,對心功能不全者應多參數(shù)監(jiān)測。

神經(jīng)毒性反應的護理:用藥3～4 d后出現(xiàn)神經(jīng)末梢病變,如手足麻木、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛。癥狀可隨劑量增大而加重。預防與護理:告訴患者藥物有上述副作用,不可驚恐,停藥后可恢復機體正常功能。癥狀重而不能耐受時,遵醫(yī)囑給予止疼劑,囑患者多休息,指導家屬為患者按摩,加強營養(yǎng)。

3 討 論

紫杉醇為白色粉沫狀藥物,它作用于細胞微管,通過與微管蛋白N端第31位氨基酸和第217～231位氨基酸結(jié)合,誘導和穩(wěn)定微管蛋白聚合,抑制其解聚,使微管束不能與微蛋白組織中心相互連接,將細胞周期阻斷于G2期和M期,導致有絲分裂異?；蛲Ｖ?使癌細胞無法繼續(xù)分裂而死亡,但不影響DNA、RNA蛋白質(zhì)的合成,是一種有效的廣譜抗腫瘤藥物[7]。藥物副作用有過敏反應、骨髓抑制、脫發(fā)、消化道反應以及神經(jīng)毒性。其中,最嚴重的不良反應為過敏反應。過敏反應發(fā)生率為39%,嚴重過敏反應發(fā)生率為2%,一般發(fā)生于開始用藥的10 min內(nèi),嚴重反應常常發(fā)生于應用紫杉醇的2～3 min內(nèi)[8]。因此,化療前對患者進行與藥物有關(guān)的健康教育非常重要,特別是初次使用者,應包括用藥前的準備、用藥經(jīng)過以及不良反應和可能出現(xiàn)的后果,應該如實告知,讓患者有足夠的心理準備,一旦發(fā)生嚴重不良反應,患者不致于恐慌、緊張和焦躁不安;同時要按照醫(yī)囑在用藥前的12 h和6 h叮囑患者分別口服1次地塞米松,起到預防過敏反應的作用;輸注開始后必須嚴密觀察病情,監(jiān)測脈搏、呼吸、血壓、神志等生命體征的變化,一旦發(fā)生過敏性休克,應該果斷停藥,通知醫(yī)生,按照過敏性休克進行搶救和護理。對于紫杉醇的其他毒副反應,也應該采取積極有效的護理措施,可以明顯減輕不良反應的發(fā)生,提高患者的生存質(zhì)量,使治療順利完成[7]。

[1]Belani C P,Choy H,Bonomi P,et al.Combined chemoradiotherapy regimens of paclitaxel and carboplatin for locally advanced non-small cell lung cancer.a randomized phase II locally advanced multi-modality protocol[J].J Clin Oncol,2005,23(25):5883.

[2]Sledge G W,Neuberg D,Bernardo P,et al.PhaseⅢ trail of doxorubicin,paclitaxel,and the combination of doxorubicin and paclitaxel as front-line chemotherapy for metastatic breast cancer:an intergroup trail(E1193)[J].J Clin Oncol,2003,21:588.

[3]Ajani J A.Evolving Chemotherapy forAdvance Gastric Cancer[J].Oncologist,2005,10(suppl-3):48.

[4]Therasse P,Arbuck S G,Eisenhauer E A,et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors[J].JNCI,2000,92:205.

[5]Gianni L,Kearns C M,Gianni A,et al.Nonliners pharmacokinetics and its pharmaco-kinetic pharmacodynamic relationships in humans[J].J Clin Oncol,1995,13:180.

[6]孫 燕.內(nèi)科腫瘤學[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:995.

[7]孫 燕,石遠凱.臨床腫瘤內(nèi)科手冊[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:803.

[8]韋燕芳,陳文勝,童志雯,等.多西紫杉醇聯(lián)合卡鉑治療晚期非小細胞肺癌不良反應的觀察與護理[J].廣東醫(yī)學,2007,28(9):1542.