薛曉斌

(江蘇省高郵市第二人民醫(yī)院,江蘇高郵,225600)

本院2008年3月～2009年6月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)82例,81例手術(shù)成功,療效滿意,回顧性對(duì)比2006年4月～2007年2月收治的36例小切口開放性膽囊切除術(shù),分析2種手術(shù)的臨床效果及電視腔鏡膽囊切除術(shù)的技術(shù)要點(diǎn),現(xiàn)總結(jié)對(duì)比如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

膽囊病變118例,其中腹腔鏡手術(shù)組(A組)82例,男 23例、女 59例,年齡 28～75歲,平均47.5歲。其中,慢性結(jié)石性膽囊炎59例、急性膽囊炎(包括合并膽囊結(jié)石)7例、膽囊息肉12例、慢性非結(jié)石性膽囊炎4例。小切口開放性膽切除術(shù)(B組)36例。大部分有反復(fù)上腹部疼痛病史,所有患者均經(jīng)術(shù)前B超檢查診斷并確認(rèn)肝內(nèi)膽管及膽總管無異常。術(shù)后病理證實(shí)。2組在年齡、性別、體重和手術(shù)者的技術(shù)水平等方面基本相似。

1.2 治療方法

①電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(A):全身麻醉,取平臥位。先于臍孔內(nèi)下緣做第一切口,于臍孔切口插入氣腹針,建立二氧化碳?xì)飧?氣腹成功后置入腹腔鏡,在內(nèi)鏡監(jiān)視下依次做第2、3、4切口。穿刺完畢,取頭高腳低,向左傾斜 30°體位,以改善手術(shù)視野。用有齒抓鉗夾住膽囊底部,電凝鉤分離膽囊管及血管,顯露膽囊三角,游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈;膽囊管、膽囊動(dòng)脈用鈦夾施夾器分別上鈦夾2～3個(gè),用帶電凝剪刀分別剪斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈;切除膽囊,處理膽肝床區(qū);取出膽囊,徹底檢查手術(shù)野;放出腹腔切口二氧化碳?xì)怏w,拔除穿刺套管,縫合切口。②小切口開放手術(shù)方法:麻醉成功后選右上腹經(jīng)腹直肌切口或腹直肌旁切口或右肋緣下斜切口,長(zhǎng)4～5 cm,切開腹壁各層進(jìn)腹,大“S”拉鉤墊紗墊暴露術(shù)野,采用順切法、逆切法或順逆結(jié)合法切除膽囊。順切法是先解剖膽囊三角,依次離斷結(jié)扎膽囊管、膽囊動(dòng)脈后,將膽囊從膽囊床上剝離,最后根據(jù)情況決定是否縫合膽囊床,是否放引流管。逆切法是先從膽囊底剝離膽囊到三角處,仔細(xì)解剖離斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管。部分患者根據(jù)情況采用順逆結(jié)合法切除。

2 結(jié) 果

82例LC手術(shù)中,1例因副肝管損傷轉(zhuǎn)開腹探查修補(bǔ),余81例手術(shù)順利成攻,開放組36例,35例手術(shù)順利,1例因膽囊變異膽囊壞疽與周圍炎癥粘連較重,分離時(shí)致膽總管損傷,置T管引流15 d后痊愈出院。2組手術(shù)均獲成功,痊愈出院。A組平均手術(shù)時(shí)間20 min,術(shù)中出血量6 mL、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間8 h,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間6 h,術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間7 h,住院總天數(shù)4 d;B組平均手術(shù)時(shí)間90 min,術(shù)中出血量80 mL、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間48 h,術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間48 h,術(shù)后恢復(fù)工作時(shí)間20 h,住院總天數(shù)9 d。2組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),差異顯著(P<0.05)。

3 討 論

膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎均是外科常見病,膽囊切除術(shù)也是外科最常做的手術(shù)之一。自1987年法國(guó)Mouret完成世界首例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后,腹腔鏡外科在全世界被迅速推廣,經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)也越來越受到醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可[1-2]。LC較小切口膽囊切除術(shù)(MC)的優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小,痛苦小,對(duì)胃腸道干擾小,恢復(fù)快,住院時(shí)間短[3-5]。其適應(yīng)證為:①無癥狀的膽囊結(jié)石,包括結(jié)石直徑>2 cm或膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石;②有癥狀或有合并癥的膽囊結(jié)石,且能耐受手術(shù)者;③有癥狀的非結(jié)石性膽囊炎;④膽囊息肉樣病變,包括腫瘤性息肉樣病變、非腫瘤性息肉樣病變。禁忌證:①疑有膽囊癌病變者;②有嚴(yán)重心肺等重要臟器功能障礙不能耐受全身麻醉和手術(shù)者;③嚴(yán)重出血性疾病;④妊娠<3個(gè)月或>6個(gè)月者;⑤膈疝等不宜建立人工氣腹者。

通過本文對(duì)118例膽囊疾病患者,2種手術(shù)方式的結(jié)果分析,作者認(rèn)為:MC的優(yōu)勢(shì)是暴露充分、操作直觀、結(jié)石殘留及膽管損傷幾率相對(duì)較小;缺點(diǎn)是切口相對(duì)較大,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中出血多,術(shù)后恢復(fù)較慢,患者相對(duì)較痛苦,體形肥胖或肝臟位置較高者會(huì)讓操作者付出較大的體力及承擔(dān)較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。LC的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)傷小、痛苦輕、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率無明顯增加等[6-8];缺點(diǎn)是LC是二維平面圖像,缺乏立體效果,對(duì)組織結(jié)構(gòu)的質(zhì)地判斷不如MC準(zhǔn)確,當(dāng)Calot三角炎癥重、存在解剖變異時(shí)判斷困難[9];此外,鏡下縫合打結(jié)等操作較開放手術(shù)困難,對(duì)手術(shù)醫(yī)師要求高,要求操作者有扎實(shí)的外科基本功,有MC的經(jīng)驗(yàn)體會(huì),并熟練掌握電視腹腔鏡的操作技巧和準(zhǔn)確了解膽道系統(tǒng)解剖及變異情況。因此,開展 LC的初期手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握,隨著技術(shù)的逐步成熟可適當(dāng)放寬。必須強(qiáng)調(diào)的是,LC因其特殊的手術(shù)環(huán)境及對(duì)手術(shù)設(shè)備性能的依賴,具有一定的局限性和獨(dú)有的一些潛在危險(xiǎn)性,因此在對(duì)待中轉(zhuǎn)開腹的問題上,術(shù)者應(yīng)具備客觀的判斷能力,對(duì)于整個(gè)手術(shù)的成功及患者的康復(fù)而言,及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹并不意味著手術(shù)的失敗。本組資料顯示,腹腔鏡組的平均切口長(zhǎng)度、平均手術(shù)時(shí)間和平均住院時(shí)間明顯少于開腹組(P<0.01)。說明采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)能明顯減少住院時(shí)間,使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率及使用率提高。更好地廣大膽囊疾病患者。

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