時忠麗,陳湘玉

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京,210046;2.南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇南京,210008)

冠心病(coronary heart disease,CHD)是一種臨床常見病、多發(fā)病。近些年來CHD的患病率和死亡率在不斷上升,已逐步成為威脅我國人民健康和生命的“第一殺手”[1]。社區(qū)健康教育作為一種有效的干預手段,在預防和促進康復方面的效果已眾所周知。隨著對CHD研究的深人,其社區(qū)健康教育的對象、內(nèi)容、方法以及評價指標都在不斷完善和發(fā)展,現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻綜述如下。

1 社區(qū)健康教育的概念

社區(qū)健康教育[2]是以社區(qū)為基本單位,以社區(qū)人群為教育對象,以促進居民健康為目標,有計劃、有組織、有評價的健康教育活動。它是社區(qū)醫(yī)療“六位一體”的重要組成部分,是一項益民社會行為。

2 CHD社區(qū)健康教育的研究現(xiàn)狀

2.1 社區(qū)健康教育的理論基礎(chǔ)

知信行理論(KABPModel):知信行理論[2]是改變健康相關(guān)行為的基本模式之一。這一理論認為:衛(wèi)生知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度,進而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ),而信念和態(tài)度是行為改變的動力。A lm Roijer[3]的研究認為CHD患者對相關(guān)知識的掌握可以增加患者對生活方式改變及藥物治療的依從性。

健康促進模式(HPM):健康促進模式通過分析健康促進行為的決定因素來解釋為什么人們采用或不采用健康的行為。在此模式中,健康促進行為的決定因素被分為認知感受因素(個人想法)、影響因素、行為意向。Wu等[4]運用此模式對臺灣青少年的體育鍛煉行為進行了研究,取得滿意的效果。

健康信念模式(HBM):在HBM 模式中,健康行為的采納與患者對疾病威脅的認知、對健康行為益處和障礙的認知以及社會人口學因素和社會支持因素有關(guān)。Eva等[5]的研究通過分析CHD患者的以上因素,認為對患者的教育要個體化,護士有責任和患者一起促進他們生活方式的改變和控制自理活動。

2.2 社區(qū)健康教育的實施者

醫(yī)生:包括醫(yī)院內(nèi)的?？漆t(yī)生和社區(qū)醫(yī)生,主要為社區(qū)醫(yī)生。Nash等[6]的調(diào)查顯示,66.8%的患者認為來自醫(yī)生的健康信息最可信。

護士:尤其是社區(qū)護士是實施社區(qū)健康教育的主力軍。隨著護理觀念的轉(zhuǎn)變,現(xiàn)代護士不僅注重臨床護理,也開始關(guān)注疾病預防和轉(zhuǎn)歸,參與社區(qū)疾病預防及出院后患者跟蹤隨訪;不僅關(guān)注臨床健康教育,也逐漸參與社區(qū)健康教育。Campbell等[7]進行的以護士為主導的CHD二級預防隨機對照研究和國內(nèi)王貴芝等[8]開展的“生命網(wǎng)工程”都體現(xiàn)了護士在冠心病二級預防中的重要作用。

非專業(yè)的健康指導者:非專業(yè)的健康指導人員在農(nóng)村或社區(qū)水平的教育中扮演著越來越重要的角色。Kim等[9]進行的以社區(qū)為基礎(chǔ)的冠心病健康促進研究,就是通過與社區(qū)中非專業(yè)人員合作實施的。此項研究表明:與非專業(yè)的指導人員合作開展社區(qū)健康促進是可行的、有效的,尤其適用于外來人口多的社區(qū)。

2.3 社區(qū)健康教育的對象

健康教育的對象:健康促進涉及整個人群的健康和生活的各個層面,這就決定著CHD社區(qū)健康教育的對象不再是單純的患者,還應(yīng)包括非CHD患者、CHD患者的家屬以及陪護人員、醫(yī)務(wù)工作人員,乃至整個家庭、社區(qū)和社會[10]。

教育對象的細分:CHD社區(qū)健康教育的研究日益注重教育對象的細分,注重根據(jù)危險因素分層確定重點教育對象。研究表明,動脈粥樣硬化在兒童期就開始形成,因此對兒童進行的CHD健康教育研究意義重大。Bike等[11]進行了對學齡期兒童CHD危險因素的干預研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)父母的教育水平與兒童的健康指數(shù)和健康行為密切相關(guān),因此在對兒童實施健康教育的同時,爭取家長的參與并給予適當?shù)慕逃龑鰪娊】到逃男Ч?。另?研究發(fā)現(xiàn)[12]女性與男性CHD患者存在眾多差異,女性對疾病癥狀往往不敏感,出現(xiàn)癥狀時又常常拖延治療,為此美國心臟協(xié)會發(fā)起了全國性的關(guān)注女性心臟保護的運動,試圖通過健康教育增強女性對CHD危險因素和生活方式改變的關(guān)注。隨著人口老齡化問題的日益嚴重,針對老年人的社區(qū)健康教育研究越來越多,Azizi等[13]就開展了對德黑蘭老年人CHD危險因素的研究。國內(nèi)刁薇菲等[14]認為文化程度較低的患者自我保健能力較弱、在職的患者保健措施實施差,在實施健康教育時應(yīng)格外關(guān)注。

2.4 社區(qū)健康教育的內(nèi)容

健康教育的內(nèi)容:冠心病的高危因素為高血脂、高血糖、高血壓、生活壓力。因此,CHD患者一定要降壓、調(diào)脂、控制血糖,減輕生活壓力。具體包括以下方面:CHD的危害及預防:CHD是一種慢性疾病,不僅給個體帶來痛苦、影響生活質(zhì)量,而且給家庭和社會造成了沉重的負擔。CHD是多種危險因素聯(lián)合作用所致,大量研究提供了令人信服的證據(jù),即CHD的一級預防從兒童期就應(yīng)開始,從小就應(yīng)該建立健康的生活方式[11]。

飲食指導:飲食是CHD的一個可以糾正的主要危險因素。CHD的飲食健康教育內(nèi)容包括[15]:①控制肥胖:控制每日的飲食總熱量,維持熱量的平衡,保持適當體重;②控制脂肪及膽固醇的攝人:CHD的一級預防要求脂肪的攝人總量應(yīng)占總熱量的30%以下,飽和脂肪酸占總熱量的9%左右,膽固醇的攝入應(yīng)控制在300mg/d以下;二級預防則要求飽和脂肪酸占總熱量的7%以下,膽固醇的攝人減少到200 mg/d以下;③蛋白質(zhì)的量和質(zhì):蛋白質(zhì)占總熱量的12%左右,其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占40%～50%;④增加水果、蔬菜的攝人:水果、蔬菜中含豐富的維生素、鉀、鎂,其中的纖維素不但能減少膽固醇的攝人,且能防治便秘,從而減少CHD患者的心血管事件;⑤低鹽飲食:無論有無高血壓,均應(yīng)低鹽飲食,每日的食鹽量<6g,不吃或少吃咸菜及腌制品;⑥低糖飲食:高糖飲食可引起肥胖和高血糖,而這兩者都是CHD的危險因素。

運動指導:運動鍛煉是CHD康復計劃的基礎(chǔ),對大多數(shù)穩(wěn)定性CHD患者而言是安全的。有研究證明[16]有運動習慣的人群比久坐不運動人群冠心病的患病率減少2倍,持之以恒規(guī)則的運動對冠心病的一級或二級預防都有效。Blumenthal等[17]的研究表明運動還能減輕患者的抑郁癥狀,降低死亡率。CHD患者的運動方案應(yīng)結(jié)合心臟功能測試,在經(jīng)過專業(yè)培訓的醫(yī)師、護士或物理治療師的指導下制定,運動訓練要注意個體化和循序漸進;運動強度應(yīng)高于日常的活動水平,通常將個體所到達的最大功能的60%～70%的心率作為訓練目標心率;運動方式以有氧運動為宜,步行、慢跑、騎自行車簡單易行;運動持續(xù)時間一般為20～30 min,或者行間歇運動;運動頻率通常3～5次/周,根據(jù)個體的需要、興趣和功能狀態(tài)而定。

心理疏導:有文獻報道[18],冠心病患者焦慮和/或抑郁的發(fā)生率為90%。社會、心理因素不僅是冠心病的病因及誘因,而且對冠心病的病程進展和預防也起著重要的作用,因此,對CHD患者實施心理疏導具有重要意義。郭克鋒等[19]進行的CHD心理干預對照研究發(fā)現(xiàn),干預組的臨床效果明顯好于對照組?？傊?對CHD患者的心理疏導就是要讓其更多了解心理健康對疾病的重要性,加強自我心理調(diào)節(jié)能力。

治療指導:歐美國家CHD預防指南一直在不斷發(fā)展,但最近的調(diào)查表明這些指南在臨床的實施不盡如人意,針對重要危險因素(如血壓、血脂)的治療有半數(shù)的患者未達到目標。瑞典[20]開展的全國CH ID二級預防質(zhì)量控制項目就是針對如何提高患者對治療的依從性,他們發(fā)給患者日記本,上面記載著患者存在的不同的健康危險因素、對這些危險因素的干預目標、出院后及隨訪過程中實際測得的結(jié)果,研究結(jié)果顯示大多數(shù)患者的指標達標率較前顯著提高。

2.5 社區(qū)健康教育的實施方法

社區(qū)健康教育:CHD二級預防網(wǎng)(Heart Care Netw ork)在歐美國家廣泛開展多年,Nguyen[21]等進行了以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的健康教育研究,實踐證明這也是一種比較先進的教育方法,但是目前情況下難以普及。王貴芝等[8]也在國內(nèi)開展了“生命網(wǎng)”活動,通過定期組織授課,以及電話、書信等方法對出院的CHD患者進行跟蹤隨訪。

2.6 社區(qū)健康教育效果的評價指標

血脂、血壓指標達標率:它作為一種常用的評價指標,比較客觀地反映了健康教育的實際效果。

知信行水平:以知信行理論為基礎(chǔ),常采用自行設(shè)計的CHD知識問卷、行為調(diào)查問卷等來評價患者教育前后的變化。

生存質(zhì)量:生存質(zhì)量作為一種新的健康指標,能全面評價患者生理、心理、社會生活方面的情況,評價的主體是被測量者。主要有西雅圖心絞痛量表(SAQ)、CHD患者生活質(zhì)量評價量表、心肌梗死生活質(zhì)量量表(QLM I)、簡短表格-36(SF-36)和諾丁漢健康問卷(NHP)等。成本一效益分析:在Raftery等[22]進行的以護士為主導的CHD二級預防干預研究中,主要把干預組和對照組的醫(yī)療費用、保健服務(wù)費用、每人年花費以及質(zhì)量調(diào)整生命年(QLAY)作為主要的結(jié)果評價指標。

3 CHD社區(qū)健康教育研究中存在的問題

作為衛(wèi)生保健的一項主要實施內(nèi)容,CHD社區(qū)健康教育目前存在的問題主要有:①目前社區(qū)健康教育研究多面向城市,城市人口集中,健康教育易于開展,農(nóng)村和邊遠地區(qū)的患者受教育機會少[23];②教育資料不能滿足不同文化層次患者的需求;③不注重健康教育效果的評價,以致于健康教育流于形式;④CHD社區(qū)健康教育未重視急救知識的培訓。

4 展 望

可以看到,通過CHD社區(qū)健康教育使CHD患者控制了高危因素,有效降低了CHD發(fā)病率,但是,目前國內(nèi)社區(qū)健康教育施教者對CHD患者及家屬進行急救知識的培訓重視不足,應(yīng)加強此方面的工作,教會CHD患者及家屬識別可疑胸痛,掌握胸痛發(fā)作時可采取的應(yīng)急措施,為下一步治療爭取時間,從而提高CHD的生存率,使CHD的社區(qū)健康教育真正達到早診斷、早治療、早預防的目的。

[1] 胡大一,馬長生.心臟病學實踐規(guī)范化治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:7.

[2] 馮正儀.社區(qū)護理[M].上海:復旦大學出版社,2005:28.

[3] A lm-Roijer C,Stagmo M,Uden G,et al.herence to lifestyle changes and medication Better know ledge improve sad disease[J].Cardiovasc Nursing,2004,3(4):321.

[4] Wu Tsu-Yin,Pender No l a.Apanel study of physical activity in t aiw anese youth;Testing the revised health-promotion model[J].Family&Community Health,2005,28(2):113.

[5] Eva B,Carina B.You can do it if you set 17 you rm ind to study of patients with coronary artery disease[J].Jou rnalof Advanced Nursing,2001,36(6):733.

[6] Nash IS,Mosca L,Blumen thal R S.Contemporary aw areness and understanding of cholesterolasa risk factor;Results of an Am erican HeartAssociation NationalSurvey[J].Source A rchivesof Internal Medicine,2003,163(13):1597.

[7] Campbell N C,Thain J,Deans H G.Secondary preven tion clinics for coro nary heart disease;Random ised trial of effect on health[J].BM J,2003,316:1424.

[8] 王貴芝,高鶴南,熊 旅,等.護士在冠心病二級預防中的作用[J].中華護理雜志,2001,36(7):515.

[9] K im S,Koniak-Griffin D.The impact of lay health advisors on cardiovascular health prom otion:Using a communitybased participatory app roach[J].Cardiovascular Nursing,2004,19(3):192.

[10] 袁汗青,農(nóng)天雷.社區(qū)冠心病的健康教育[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(7):1096.

[11] Bike K,George M,Maria D,et al.Parental education al leveland cardiovascular disease risk factors in schoolchildren in large urban areas of Turkey;Directions for public health policy[J].BMC,2005,5:13.

[12] Jones ML H,Granger B B,Short L M,et al.A new response to heart disease in women[J].Nursing Management,2004,35(7):19.

[13] AziziF,Emam iH.Salehi P,et al.Cardiovascular risk factors in the elderly;The Tehran Lipid and G lucose Study[J].Cardiovascular risk,2003,10(1):65.

[14] 刁薇菲,姚景鵬,趙作秋,等.冠心病病人自我保健能力調(diào)查與健康教育[J].護士進修雜志,2002,4(17):318.

[15] 劉 鍵,韓雅君,王偉民.冠心病的飲食和運動[J].中國醫(yī)藥導刊,2004,6(4):311.

[16] 梁杏波.冠心病患者的社區(qū)健康教育[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006,12(6):117.

[17] Blum enthal JA.Babyak M A,Carney R M.Exercise,depression,andmortality aftermyocardial infarction in the ENRICHD trial[J].M edicine&Science In Sports&Exercise,2004,36(5):746.

[18] 解 晨,秦發(fā)偉,金 琳,等.冠心病人焦慮、抑郁情緒的調(diào)查分析及心理護理[J].現(xiàn)代護理,2002,8(12):911.

[19] 郭克鋒,蘇景寬,朱銀星,等.冠心病患者的心理問題及心理干預[J].中國臨床康復,2003,7(9):1384.

[20] Stagmo M,Israelsson B,B rand H.et al.The Sw edish national Program me for quality controlof secondary preven tion of coronary artery disease-resultsafter oneyear[J].Cardiovascular prevention&rehabilitation,2004,11(1):18.

[21] Nguyen H Q,Carrieri-Kohlman V,RankinS H,et al.Supporting cardiac recovery through health technolog y[J].The Journal of Cardiovascular Nursing,2004,19(3):200.

[22] Raftery JP,Yao G L,Murchie P,et al.Cost effectiveness of nurse led secondary prevention clinics for coronary heart disease in primary care:Follow up of a random ized con trolled trial[J].BM J,2005,330(7493):707.

[23] 寧永玉.制約社區(qū)健康教育的原因分析及對策[J].中外健康文摘,2008,5(8):1173.