韓玉娥,高 穎,李紅梅,周 彬,王佳麗,謝 宇,李 晶,潘秀梅,高艷君

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北 保定 071000)

微創(chuàng)已經(jīng)成為泌尿外科手術(shù)的主流,腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸取代開放手術(shù)成為腎臟疾病治療的首選手術(shù)方式。而腹腔鏡下保留腎單位的腎腫瘤部分切除術(shù)為一些患者提供了一種手術(shù)創(chuàng)傷更小的手術(shù)方式,包括腎功能不全患者、孤立腎患者等。我院自 2008年 9～12月采用腹腔鏡腎部分切除術(shù)(LNSS)治療腎腫瘤 15例,取得了良好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

臨床資料:本組 15例患者,男 10例、女 5例,年齡 28～56歲、平均 42歲,左側(cè) 8例、右側(cè) 7例,腫瘤直徑 1.8～4.5 cm。7例為腎上極腫瘤,8例為腎下極腫瘤。其中 5例合并高血壓;2例合并糖尿病;1例有冠脈支架置入史,需長(zhǎng)期服用阿司匹林;1例為右側(cè)孤立腎、腎功能不全。全部病例行泌尿系彩超、CT(平掃加增強(qiáng))、IVU等檢查明確診斷。

手術(shù)方法:全身麻醉,健側(cè)臥位,建立 3個(gè)腹腔鏡工作通道。鏡下打開健側(cè)腹膜和腎周筋膜,游離和暴露腎蒂和腎腫瘤,置入無損傷鉗,鉗夾腎蒂,于距腫瘤 0.5～1.0cm正常實(shí)質(zhì)處切除腫瘤。創(chuàng)面縫合完畢后開放腎蒂無損傷鉗,待切口無出血后,撤出腎蒂無損傷鉗,于腎周放置橡皮管引流,逐層縫合,手術(shù)完畢。

結(jié)果:15例手術(shù)均成功實(shí)施,未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開放病例,1例術(shù)后第 2天突然出血,積極保守治療效果不佳,緊急聯(lián)系介入科,經(jīng)介入栓塞治療后出血停止;1例術(shù)后絕對(duì)臥床未滿 2周,私自下床活動(dòng)時(shí)出血,給予止血藥物并輸血 6U后出血停止;1例出院 1周后家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出血,經(jīng)積極保守治療后好轉(zhuǎn)

護(hù)理體會(huì):①術(shù)前預(yù)防措施:a.心理疏導(dǎo):LNSS作為一種新的手術(shù)方式,對(duì)于患者相對(duì)陌生,這就要求護(hù)理方面應(yīng)主動(dòng)與患者溝通,術(shù)前須向患者及家屬說明手術(shù)大致過程和術(shù)后出血的易發(fā)時(shí)間、處理措施及術(shù)后絕對(duì)臥床的重要性等問題,從而解除患者思想負(fù)擔(dān),增加患者對(duì)術(shù)后出血的重視程度,最終使患者能夠更好地配合護(hù)理及治療,減少術(shù)后出血的發(fā)生。b.合并高血壓患者的護(hù)理:高血壓是導(dǎo)致術(shù)中術(shù)后出血的重要原因之一,因此術(shù)前血壓應(yīng)穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)(＜140/90mmHg),一個(gè)安全平穩(wěn)的減壓過程是必不可少的。首先,術(shù)前 24、6、1h均應(yīng)測(cè)量血壓,以保證血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi)。若在此期間發(fā)現(xiàn)血壓較高或者波動(dòng)較大,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,采取必要的降壓措施。其次,對(duì)于一些術(shù)前出現(xiàn)焦慮的患者,術(shù)日晨血壓往往處于較高水平,鑒于此種情況,術(shù)前晚可給予少量鎮(zhèn)靜藥物以利于消除患者的焦慮癥狀,為次日的手術(shù)奠定良好的基礎(chǔ)。c.合并腎功能不全患者的護(hù)理:腎功能不全常常會(huì)造成凝血功能障礙,因此術(shù)前應(yīng)觀察患者輸液部位是否存在皮下瘀斑,以便早期了解患者的凝血狀態(tài),為醫(yī)生提供詳盡的資料,便于采取相應(yīng)的治療措施,避免出現(xiàn)術(shù)后出血。術(shù)前應(yīng)用活性炭等藥物保護(hù)腎功能,盡可能使腎功能恢復(fù)正常后手術(shù)。d.既往有冠脈支架置入病史患者的護(hù)理:這些患者往往需長(zhǎng)期服用阿司匹林,術(shù)前應(yīng)詳細(xì)向患者說明情況,經(jīng)患者及家屬同意后,可將阿司匹林更換為低分子肝素鈣皮下注射,術(shù)前 12h停用,術(shù)后根據(jù)出血情況決定何時(shí)開始應(yīng)用阿司匹林。②術(shù)后出血的觀察及護(hù)理:a.術(shù)后出血的觀察:患者由手術(shù)室回到病房后,主管護(hù)士應(yīng)詳細(xì)記錄腎周引流管及尿管內(nèi)尿液的顏色、量以及引流管口和尿管周圍是否有出血,同時(shí)注意觀察患者的一般情況。如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮存在出血:術(shù)后腎周引流管引流液的顏色持續(xù)鮮紅而且量有增無減或反復(fù)堵塞引流管;腎周引流管血塊堵塞伴患側(cè)腰部腫脹疼痛;術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成;拔除腎周引流管后血尿持續(xù)不退,尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊。另外,患者出現(xiàn)血壓進(jìn)行性下降,脈搏進(jìn)行性加快,血紅蛋白及血紅細(xì)胞進(jìn)行性下降時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生協(xié)助對(duì)癥處理,爭(zhēng)取最佳治療時(shí)機(jī)。b.術(shù)后并發(fā)出血的護(hù)理:囑患者絕對(duì)臥床,并反復(fù)向家屬交代出血的嚴(yán)重性,以引起患者及家屬重視,從而能夠更好地配合醫(yī)護(hù)工作者的工作。對(duì)于出血量大者,應(yīng)立即建立雙液路,靜脈快速滴注液體,盡量補(bǔ)充血容量,同時(shí),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度等指標(biāo),及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)各個(gè)指標(biāo)的變化情況,此外,連續(xù)檢查血細(xì)胞分析,觀察血紅蛋白的變化,然后根據(jù)血紅蛋白的變化,決定下一步的處理措施。若血紅蛋白仍持續(xù)下降,應(yīng)緊急聯(lián)系介入,在數(shù)字減影血管造影及CT三維重建的協(xié)助下通過明膠海綿超選擇性栓塞出血血管。應(yīng)用明膠海綿超選擇性栓塞出血血管被認(rèn)為是并發(fā)出血治療的最有效手段;若血紅蛋白不再下降,則說明目前治療有效,維持目前各種處理措施,此外還應(yīng)通知血庫備同型血細(xì)胞,防止出現(xiàn)意外情況。對(duì)于出血量不大者,若為腎周引流管內(nèi)出血,可通過夾閉腎周引流管,以增加腎周壓力的方法止血。與此同時(shí),應(yīng)密切觀察腎周引流管及尿管是否通暢,若不通暢應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生,以采取相應(yīng)措施,防止血凝塊阻塞尿管及引流管所引起的感染等并發(fā)癥的發(fā)生。